Η Ψηφιακή εποχή στην εμφυτευματολογία.

Παναγιώτης Ανδριτσάκης

Οδοντίατρος –Προσθετολόγος

Επιστημονικός συνεργάτης ΕΚΠΑ

Μεταπτυχιακό πρόγραμμα προσθετολογίας

Email: pandritsakis@hotmail.com

Η χρήση των εμφυτευμάτων ως στηρικτικές μονάδες οδοντιατρικών αποκαταστάσεων, αποτελούν πλέον επιλογή πρώτης προτίμησης. Η μακροχρόνια μελέτη της συμπεριφοράς τους, τόσο λειτουργικά όσο και βιολογικά, τα έχει καταδείξει ως φερέγγυες μονάδες προσθετικής αποκατάστασης των δοντιών. Η επιτυχία τους αυτή βασίζεται στο αυστηρό πρωτόκολλο χειρουργικής τοποθέτησής τους αλλά και στην ποιοτική εργαστηριακή κατασκευή της αποκατάστασης.   Η σωστή τρισδιάστατη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων εξασφαλίζει το σωστό σχεδιασμό της προσθετικής εργασίας.

Από τα πρώτα χρόνια της εφαρμογής των οδοντικών εμφυτευμάτων, δόθηκε μεγάλη έμφαση στον προχειρουργικό σχεδιασμό, ούτως ώστε η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων να υποστηρίζει σωστά και να υπηρετεί το συνολικό σχέδιο θεραπείας. Η λήψη διαγνωστικών εκμαγείων, η διαγνωστική κέρωση, η διαγνωστική σύνταξη αποτελούν μέρος της προεργασίας που απαιτείται ώστε να προκύψουν ακτινογραφικοί και χειρουργικοί νάρθηκες καθοδήγησης για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Εν συνεχεία η διαδικασία κατασκευής της προσθετικής αποκατάστασης γίνεται εύκολη με την επιλογή των κατάλληλων συγκρατητικών μηχανισμών και την ποιοτική εφαρμογή των τεχνικών της οδοντικής τεχνολογίας.

Η σύγχρονη προσέγγιση της διαδικασίας αυτής γίνεται σήμερα μέσω της ψηφιακής τεχνολογίας. Οι εξελίξεις σε επίπεδο διαγνωστικής απεικόνισης όσο και σε επίπεδο ψηφιακού σχεδιασμού και κατασκευής της τελικής εργασίας, μας επιτρέπουν να εκτελούμε το σχέδιο θεραπείας με μεγαλύτερη ακρίβεια. Παράλληλα μας επιτρέπει να ενσωματώνουμε υλικά και μηχανισμούς συγκράτησης των εμφυτευμάτων με ανώτερη βιολογική, λειτουργική και αισθητική απόδοση.

Η χρήση ψηφιακών απεικονιστικών λογισμικών μας επιτρέπει να αναλύουμε τις αξονικές τομογραφίες κωνικής δέσμης (CBCT) με πολύ μεγάλη ακρίβεια. Η τρισδιάστατη αναπαραγωγή των ακτινογραφικών εικόνων, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, αποκαλύπτει λεπτομέρειες που σε διαγνωστικό επίπεδο είναι αδύνατο να αναγνωριστούν από την δισδιάστατη εκτύπωση σε ακτινογραφικό φιλμ. Μπορούμε επίσης να εκτελούμε εικονικά το σχέδιο θεραπείας ενσωματώνοντας στην ακτινογραφική εικόνα την ψηφιακή αναπαράσταση της κλινικής κατάστασης του ασθενή μέσω της ψηφιοποίησης των διαγνωστικών εκμαγείων ή απ ευθείας μέσω ενδοστοματικής σάρωσης των γνάθων. Κατά αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται καλύτερη ανάγνωση των ακτινογραφιών αλλά και εικονική εκτέλεση του σχεδίου θεραπείας με την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων σε επίπεδο υπολογιστικό, την επιλογή διαβλεννογόνιων στηριγμάτων καθώς και την προετοιμασία μεταβατικών αποκαταστάσεων εφόσον αποφασιστεί να γίνει άμεση φόρτιση  των εμφυτευμάτων. Η τελευταία αυτή δυνατότητα είναι εφικτή λόγω της συνεργασίας των απεικονιστικών λογισμικών με τα οδοντοτεχνικά λογισμικά σχεδιασμού και κατασκευής προσθετικών αποκαταστάσεων.

Αποτέλεσμα όλης αυτής της διαδικασίας είναι η κατασκευή ενός χειρουργικού νάρθηκα υψηλής ακρίβειας, ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την μερικά ή ολικά καθοδηγούμενη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, καθώς και μίας μεταβατικής αποκατάστασης για την άμεση φόρτισή τους, με τη λιγότερη δυνατή ταλαιπωρία του ασθενή και τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια στην εφαρμογή της αποκατάστασης.Εικ1-11

Η επόμενη εφαρμογή της ψηφιακής τεχνολογίας στην εμφυτευματολογία, είναι στην κατασκευή της τελικής αποκατάστασης. Οι επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις μπορεί να γίνουν με διάφορους τρόπους. Οι δύο μεγάλες κατηγορίες είναι οι συγκολλούμενες κι οι κοχλιούμενες. Στην πρώτη περίπτωση η συγκράτησή τους βασίζεται στη χρήση συγκρατητικής κονίας ενώ στη δεύτερη στην κοχλίωση της βίδας στερέωσης. Ένα από τα βασικότερα προβλήματα των συγκολλούμενων αποκαταστάσεων είναι η διαχείριση της περίσσειας κονίας, η οποία διαχέεται υποουλικά και πολύ δύσκολα αφαιρείται. Η ασφαλέστερη λύση κατά συνέπεια είναι η κατασκευή κοχλιούμενων στεφανών και γεφυρών. Εφόσον η επιλογή συγκολλούμενων αποκαταστάσεων είναι μονόδρομος καλό είναι να σχεδιάζονται πάνω σε εξατομικευμένα κολοβώματα ώστε το όριο της  συγκόλλησης να ορίζεται σε ανατομική περιοχή ώστε να επιτυγχάνεται η απομάκρυνση της συγκολλητικής κονίας με ευκολία.

Όλοι αυτοί οι παράμετροι που αφορούν το ανατομικό σχήμα της αποκατάστασης, το προφίλ ανάδυσης, το υλικό κατασκευής, τη θέση εξόδου της βίδας στερέωσης μπορούν να σχεδιαστούν ψηφιακά μέσω ειδικών σχεδιαστικών λογισμικών προγραμμάτων. Η ψηφιακή ενδοστοματική αποτύπωση, η τεχνολογία CAD-CAM ή 3D printing, έχουν διευρύνει το φάσμα των επιεμφυτευματικών εφαρμογών.  Μονολιθικές αποκαταστάσεις από ζιρκονία, μικρής έκτασης υαλοκεραμικές κατασκευές καθώς και κατασκευές με χρήση δοκών και συνδέσμων ακριβείας μπορούν πλέον να γίνουν με ευκολία, ακολουθώντας τις βιολογικές και αισθητικές ανάγκες των ασθενών.

Μία επίσης σημαντική καινοτομία στην κατασκευή επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων είναι η χρήση των προσθετικών κολοβωμάτων με γίγγλιμη κοχλίωση (ASC abutment, angulated screw channel). Τα κολοβώματα αυτά διαθέτουν βίδες οι οποίες μπορούν να κοχλιωθούν υπό γωνία μέχρι 25^ο.(Εικ 12) Κατά αυτόν τον τρόπο σε περιπτώσεις έντονης κλίσης του εμφυτεύματος, μπορεί να διορθωθεί η γωνία κοχλίωσης επιτρέποντας την κατασκευή κοχλιούμενων αποκαταστάσεων ώστε να αποφεύγεται η χρήση γωνιωδών συγκολλούμενων κολοβωμάτων. Οι αποκαταστάσεις αυτές βρίσκουν ιδιαίτερη εφαρμογή στην πρόσθια αισθητική ζώνη όπου συχνά η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων απαιτεί έντονη υπερώια κλίση ώστε να εγκλωβίζεται η υπερώια οστική περιοχή. Η διαμόρφωση της σωστής κλίσης καθώς κι ο σχεδιασμός του αυλού κοχλίωσης γίνεται ψηφιακά με την χρήση κατάλληλου σχεδιαστικού λογισμικού, η δε κατασκευή είναι συνήθως από ζιρκονία κατασκευασμένης μέσω της τεχνολογίας CAD-CAM. (Εικ 13-21)

Ακόμα όμως και στις περιπτώσεις όπου αποφασιστεί η επιλογή συγκολλούμενης αποκατάστασης, καλό είναι αυτή να σχεδιάζεται επί εξατομικευμένων κολοβωμάτων ώστε να ελέγχεται η περίμετρος του κολοβώματος και κατά συνέπεια η γραμμή συγκόλλησης. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η υποουλική προώθηση της συγκολλητικής κονίας. Παράλληλα τα στηρικτικά κολοβώματα μπορούν να παραχθούν από αισθητικά υλικά, ζιρκονία ή υαλοκεραμικά, μέσω ψηφιακού σχεδιασμού και CAD-CAM τεχνολογίας κατασκευής και να συγκολληθούν πάνω σε ειδικές βάσεις τιτανίου (πχ. universal base, Nobelbiocare) δημιουργώντας έτσι το εξατομικευμένο κολόβωμα. Σε δεύτερη φάση γίνεται η κατασκευή της τελικής στεφάνης κι η συγκόλλησή της ενδοστοματικά.(Εικ 22-27)

Χωρίς αμφιβολία η ψηφιακή τεχνολογία έχει ανοίξει νέους δρόμους τόσο στη διάγνωση και στο σχεδιασμό, όσο και στην κατασκευή των τελικών αποκαταστάσεων, επί εμφυτευμάτων. Φυσικά απαιτεί εξοικείωση του οδοντιάτρου με τον ψηφιακό κόσμο και μία καμπύλη εκμάθησης ανάλογη με τις ψηφιακές του γνώσεις. Ο απαραίτητος εξοπλισμός μπορεί να αφορά την αγορά μόνο του κατάλληλου λογισμικού ή και πιο εξειδικευμένων οργάνων όπως για παράδειγμα ενδοστοματικού ψηφιακού σαρωτή (scanner) ενώ αρωγός σε όλη αυτή την προσπάθεια πρέπει να είναι ο οδοντοτεχνίτης που σε πολλές περιπτώσεις διαθέτει ήδη τον ψηφιακό εξοπλισμό. Τα χρόνια που έρχονται θα εξελίσσονται και απλοποιούνται οι τεχνικές κάνοντας επιτακτική την ανάγκη ενασχόλησης των οδοντιάτρων με αυτές έστω σε βασικό επίπεδο.