Πρόληψη: Οδηγίες στοματικής υγιεινής και παρότρυνση του ασθενούς (Part Α)

Συνέντευξη Dr. Eric Thevissen, περιοδοντολόγος και πρωτοπόρος της πρόληψης στο Βέλγιο

Το Βέλγιο έχει μεγάλη παράδοση σε οδοντιατρεία του ενός οδοντιάτρου, που συχνά εργάζονται χωρίς βοηθούς. Από τότε που καθιερώθηκαν κάποιες αρκετά δύσκολες εισαγωγικές εξετάσεις για την οδοντιατρική, το 1997, η οδοντιατρική σχολή έχει προσελκύσει λιγότερους φοιτητές. Ως συνέπεια αυτού, ο αριθμός των φοιτητών που παίρνουν πτυχίο έχει μειωθεί δραματικά, ενώ η ανάγκη για οδοντιατρική περίθαλψη διαρκώς αυξάνει. Αργά, αλλά σταθερά, εμφανίζονται όλο και περισσότερα συνεταιρικά οδοντιατρεία, τα οποία μισθώνουν οδοντιατρικούς βοηθούς.

Από τον Ιούνιο του 2019,  μπορεί κανείς να επισκεφθεί και να συζητήσει με έναν οδοντιατρικό υγιεινολόγο στη Φλάνδρα. Το γιατί η Φλάνδρα περίμενε τόσο πολύ καιρό για να ξεκινήσει τη μόρφωση και την εκπαίδευση των οδοντιατρικών υγιεινολόγων έχει πολιτικά κίνητρα και οφείλεται, σε μεγάλο βαθμό, στους οδοντιατρικούς συλλόγους.

Το 2006, οργανώθηκαν οι πρώτες συναντήσεις μεταξύ πανεπιστημίων και οδοντιατρικών συλλόγων σχετικά με τα προσόντα που απαιτούνταν για να γίνει κάποιος οδοντιατρικός υγιεινολόγος και τα καθήκοντα που θα μπορούσαν να του ανατεθούν. Όπως συμβαίνει πάντα, υπήρχαν υπέρμαχοι και αντίπαλοι και χρειάστηκε να περάσει πολύς χρόνος μέχρις ότου οι συμβαλλόμενοι συμφωνήσουν στις συνθήκες και τα κριτήρια που απαιτούντο για να ξεκινήσει η εκπαίδευση οδοντιατρικών υγιεινολόγων στο Leuven και το Ghent.

Ας μιλήσουμε για τη μελέτη σας με τίτλο «Η παροχή οδηγιών στοματικής υγιεινής και η παρότρυνση του ασθενούς σε ένα σύστημα οδοντιατρικής περίθαλψης χωρίς οδοντιατρικούς υγιεινολόγους». Παρακαλώ, πείτε μας λίγα περισσότερα σχετικά με αυτήν.

Πριν από τριάντα χρόνια, ξεκίνησα να εργάζομαι ως περιοδοντολόγος στο Hasselt μαζί με έναν άλλον συνάδελφο. Μια και ήμασταν οι πρώτοι περιοδοντολόγοι στην περιοχή αυτή, είχαμε ένα δύσκολο ξεκίνημα. Μετά από μερικά χρόνια, παρατήρησα ότι οι οδοντίατροι παρέπεμπαν συνεχώς ασθενείς στην κλινική μας με το ίδιο σύμπτωμα, όπως ούλα που αιμορραγούσαν ή κακή στοματική υγιεινή. Κατά την άποψή μου, η θεραπεία των ούλων που αιμορραγούν ή η παροχή οδηγιών στοματικής υγιεινής είναι καθήκον του κάθε οδοντιάτρου και ανήκει μάλλον στη σφαίρα της πρωτοβάθμιας οδοντιατρικής περίθαλψης παρά στη δευτεροβάθμια ή εξειδικευμένη φροντίδα. Παρόλο που οργανώσαμε μαθήματα, στα οποία ένας γενικός οδοντίατρος μπορούσε να μάθει σχετικά με την παροχή οδηγιών και καθοδήγησης στον ασθενή, συνειδητοποίησα ότι υπήρχε ένας μεγάλος αριθμός γενικών οδοντιάτρων, οι οποίοι εξέταζαν το να γίνουν οδοντιατρικοί υγιεινολόγοι παρά περιοδοντολόγοι. Η αλήθεια είναι ότι ήμασταν και τα δύο: και περιοδοντολόγοι και οδοντιατρικοί υγιεινολόγοι. Αυτό με ενόχλησε, επειδή γνώριζα ότι στις γειτονικές χώρες οι περιοδοντολόγοι είχαν τη δυνατότητα να δαπανούν τον πολύτιμο χρόνο τους σε αυτό για το οποίο ήταν εκπαιδευμένοι.

Το 2004, πήρα την πρωτοβουλία να οργανώσω μία πιλοτική μελέτη στο Limburg με 65  οδοντιάτρους. Χρησιμοποιήσαμε τον Ολλανδικό Δείκτη Περιοδοντικής Διαλογής, μία δοκιμασία διαλογής για την περιοδοντική κατάσταση που είχε παρουσιαστεί στην Ολλανδία πριν από λίγα χρόνια. Συλλέξαμε δεδομένα από 814 ασθενείς. Τα αποτελέσματα έδειξαν σαφώς ότι οι ηλικιακές ομάδες διαλογής είχαν, συνολικά, περιοδοντικά προβλήματα και ότι υπήρχε μεγάλη ανάγκη για θεραπεία.

Την ίδια περίπου εποχή, ο καθηγητής Hugo De Bruyn έγινε μέλος του διδακτικού προσωπικού στο Τμήμα Οδοντιατρικών Επιστημών του Πανεπιστημίου Ghent. Προφανώς εξ αιτίας της δημοσίευσής μου, μου ζήτησε να γίνω ένα από τα μέλη του προσωπικού. Όταν κάποιος εργάζεται με τον Καθ. De Bruyn, σύντομα εμπλέκεται με την κλινική έρευνα και, έτσι, είχα την ευκαιρία να διερευνήσω σε βάθος τα ερωτήματα που με απασχολούσαν από τότε που ξεκίνησα τη σταδιοδρομία μου. Ένα από αυτά τα ερωτήματα ήταν το είδος των οδηγιών στοματικής υγιεινής που δίνουν οι γενικοί οδοντίατροι στους ασθενείς τους.

Χρησιμοποιώντας τις απαντήσεις από ένα ερωτηματολόγιο από 776 οδοντιάτρους που συνελέγησαν από διάφορα μεταπτυχιακά μαθήματα στη Φλάνδρα, είχαμε τη δυνατότητα να προσδιορίσουμε ότι, δεδομένης της απουσίας οδοντιατρικών υγιεινολόγων στο Βέλγιο, οι οδηγίες στοματικής υγιεινής και η παρότρυνση των ασθενών φαινόταν να μην συμβαδίζουν με τις διεθνώς ισχύουσες κατευθυντήριες γραμμές. Παρόλο που οι οδοντίατροι ήταν προβληματισμένοι σχετικά με την πρόληψη, υπήρχαν αρκετοί αρνητικοί παράγοντες που τους εμπόδιζαν να εφαρμόζουν την πρόληψη επαρκώς.

Η μελέτη ανέφερε ως αρνητικούς παράγοντες για την παροχή προληπτικής φροντίδας την έλλειψη χρόνου, τη χρηματική αμοιβή και το ενδιαφέρον του ασθενούς. Ωστόσο, τα κατάλληλα προσόντα, η εμπειρία και ο χρόνος είναι καθοριστικά στοιχεία για την παροχή οδηγιών στοματικής υγιεινής και την παρότρυνση του ασθενούς. Μπορούν οι οδοντιατρικοί υγιεινολόγοι να θεωρηθούν ως μία λύση για αυτά τα προβλήματα; Η πεποίθησή μου είναι ότι οι οδοντιατρικοί υγιεινολόγοι μπορούν να αποτελέσουν μία λύση για αυτούς τους αρνητικούς παράγοντες. Η προληπτική φροντίδα θα αποτελεί τον κύριο στόχο της εργασίας τους, από τη στιγμή που οι οδοντίατροι έχουν εκπαιδευτεί κατά κύριο λόγο για επανορθωτική περίθαλψη. Εξ αιτίας παραγόντων, όπως ο διαρκώς μειούμενος αριθμός πτυχιούχων οδοντιάτρων, ο αυξανόμενος αριθμός των συνταξιοδοτούμενων οδοντιάτρων μέσα στα επόμενα δέκα χρόνια, η αύξηση της ηλικίας του πληθυσμού και η υψηλότερη ζήτηση για προληπτική φροντίδα, η ένταση της εργασίας αυξάνει και αναγκάζει τους οδοντίατρους να κάνουν μία πολύ πιο σφιχτή διαχείριση του χρόνου τους. Βεβαίως, οι γενικοί οδοντίατροι προτιμούν να εκτελούν επανορθωτικές θεραπείες και άλλες οδοντιατρικές διαδικασίες που είναι πιο αποδοτικές από άποψης αμοιβής. Όλοι γνωρίζουμε το πόσο χρονοβόρες μπορούν να είναι οι τεχνικές παρότρυνσης των ασθενών για αλλαγή συμπεριφοράς. Δεν υπάρχει οδοντίατρος που είναι διατεθειμένος να δαπανήσει αυτόν τον χρόνο για προληπτική περίθαλψη. Σε γενικές γραμμές, αυτό που κάνουν συνήθως οι οδοντίατροι είναι να δίνουν κάποιες βασικές οδηγίες στοματικής υγιεινής στον κάθε ασθενή και, ανάλογα με τη συμμόρφωση του ασθενούς, είναι πιθανόν να δαπανήσουν λίγο περισσότερο χρόνο για την καθοδήγησή του. Σ’ αυτό το σημείο, οι οδοντιατρικοί υγιεινολόγοι μπορούν να κάνουν τη διαφορά. Μπορούν να εκπαιδευτούν στο να επιμένουν στη σπουδαιότητα της αλλαγής της συμπεριφοράς και θα δαπανούν όσο χρόνο είναι απαραίτητος για να εξηγήσουν και να δείξουν στους ασθενείς τους τρόπους που πρέπει να τηρούν για να εκτελούν στο σπίτι σωστή στοματική υγιεινή.

Έχετε επίσης δημοσιεύσει μελέτες επάνω στα εμφυτεύματα και στη σχεδίαση εμφυτευμάτων. Τι ήταν αυτό που σας ώθησε να δημοσιεύσετε τη μελέτη σας με τίτλο «Η στάση των οδοντιατρικών υγιεινολόγων, των γενικών οδοντιάτρων και των περιοδοντολόγων απέναντι στην προληπτική φροντίδα του στόματος: Μία διερευνητική μελέτη»; Θα μπορούσατε απλώς να έχετε συνεχίσει την έρευνά σας επάνω στα συστήματα εμφυτευμάτων.

Πράγματι, η ομάδα γύρω από τον Καθ. De Bruyn καθοδηγείται από και εστιάζει στο αποτέλεσμα της εμφυτευματικής θεραπείας. Απ’ όσο γνωρίζω, το Τμήμα Οδοντιατρικών Επιστημών στο Πανεπιστήμιο Ghent δημοσίευσε περίπου 40 επιστημονικά άρθρα το 2016, τα περισσότερα από τα οποία είχαν σχέση με την εμφυτευματική θεραπεία. Το θέμα της διδακτορικής μου διατριβής δεν έχει σχέση με εμφυτεύματα, αλλά ασχολείται με διάφορες σχέσεις στην οδοντιατρική: μεταξύ του ασθενούς και του οδοντιάτρου και μεταξύ της πρωτοβάθμιας και της δευτεροβάθμιας οδοντιατρικής φροντίδας, δηλαδή μεταξύ γενικών οδοντιάτρων και ειδικών.

Ποιοι είναι οι στόχοι και ποια είναι τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης;

Αυτή η δεύτερη μελέτη προχώρησε ένα βήμα παρακάτω σε σχέση με την πρώτη μελέτη. Στην πρώτη μελέτη, αναζητήσαμε μία εξήγηση για τις διαφορές όσον αφορά στις διαφορές στις τεχνικές παρότρυνσης των ασθενών μεταξύ των Φλαμανδών γενικών οδοντιάτρων και ειδικών. Σε αυτήν τη δεύτερη μελέτη, συγκρίναμε το μάλλον μοναδικό μας Βελγικό σύστημα με το Ολλανδικό σύστημα, ένα εντελώς διαφορετικά δομημένο σύστημα περίθαλψης υγείας που περιλαμβάνει οδοντιατρικούς υγιεινολόγους. Θέλαμε να μάθουμε εάν το Ολλανδικό σύστημα αντιπροσώπευε τον χρυσό κανόνα και το ποια ήταν η θέση μας στη Φλάνδρα.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι περιοδοντολόγοι και οι οδοντιατρικοί υγιεινολόγοι είχαν πιο κοινές απόψεις από ό,τι οι γενικοί οδοντίατροι. Αυτό που ήταν αξιοσημείωτο ήταν το γεγονός ότι περισσότερο από το 80% των περιοδοντολόγων και των οδοντιατρικών υγιεινολόγων ήταν ικανοποιημένοι με τις προσπάθειές τους όσον αφορά στην ενημέρωση και την παρότρυνση των ασθενών, σε σύγκριση με το ποσοστό των γενικών οδοντιάτρων που ανερχόταν μόλις στο 38%. Δεύτερον, ενώ οι γενικοί οδοντίατροι υποδείκνυαν τη διαπαιδαγώγηση ως τον κύριο παράγοντα που συμβάλλει στο επίπεδο στοματικής υγιεινής του ασθενούς, οι περιοδοντολόγοι και οι οδοντιατρικοί υγιεινολόγοι εστίασαν στην επίδραση του οδοντιάτρου και σε μία ασθενο-κεντρική προσέγγιση. Στην πολλαπλών μεταβλητών ανάλυση που διεξήγαμε, η παρουσία βοηθών δίπλα στην οδοντιατρική έδρα φαινόταν να έχει μεγάλη σημασία.

Παρόλα αυτά, όπως συμβαίνει πάντα σε μελέτες που βασίζονται σε ερωτηματολόγια, τα αποτελέσματα είναι πιθανόν να εμφανίζουν μία πόλωση από κοινωνικά επιθυμητές απαντήσεις και από τις αναπόφευκτες δομικές διαφορές μεταξύ τους Βελγίου και της Ολλανδίας. Μία από αυτές τις διαφορές, για παράδειγμα, είναι το γεγονός ότι η παροχή οδηγιών στοματικής υγιεινής δεν αποζημιώνεται από το Βελγικό ασφαλιστικό σύστημα οδοντιατρικής περίθαλψης, καθώς αυτή η διαδικασία δεν θεωρείται ότι αποτελεί μία αυτόνομη δραστηριότητα.

Ποιος θα πρέπει να είναι ο ρόλος του οδοντιάτρου στην επιτυχημένη αντιμετώπιση της περιοδοντικής νόσου; Τι θα πρέπει να κάνει ο ασθενής:

Ο ρόλος του οδοντιάτρου, ειδικά του γενικού οδοντιάτρου, αναμφίβολα παραμένει το να έχει μία γενική επιτήρηση για κάθε τι που έχει να κάνει με την οδοντική και στοματική υγεία του ασθενούς. Ειδικότερα, λαμβάνοντας υπ’ όψιν την είσοδο των οδοντιατρικών υγιεινολόγων στο εγγύς μέλλον στο Βέλγιο, ο ρόλος του οδοντιάτρου ως ενός εποπτεύοντος διευθυντή είναι σημαντικός. Η εμπειρία μου μού δείχνει ότι εξελισσόμενα προβλήματα συχνά παραμένουν χωρίς αντιμετώπιση, μέχρις ότου έλθουν στην επιφάνεια διάφορες επιπλοκές και παράπονα. Φαίνεται ότι χρειάζεται ένα έναυσμα για να καταστεί η ιδέα της αντιμετώπισης εφικτή ή αποδεκτή. Δυστυχώς, η αναμονή για ένα τέτοιο έναυσμα οδηγεί στην απώλεια του δοντιού αντί της επιδιόρθωσής του.

Από την πλευρά του ασθενούς, είμαι πεπεισμένος ότι αρκετοί από αυτούς επιμένουν να μην υποβληθούν σε θεραπεία για κάτι που δεν τους ενοχλεί, καθώς θεωρούν αυτές τις θεραπείες περιττές.

Εάν, προσωπικώς, χρειάζεται να υποβάλλομαι σε έναν ετήσιο ιατρικό έλεγχο, ελπίζω ότι θα γίνονται όλες οι απαραίτητες εξετάσεις, καθώς αυτό θα με καθησύχαζε. Γιατί, λοιπόν, αυτή η αποδοχή και εκτίμηση δεν βρίσκε εφαρμογή στη στοματική υγεία; Ποιες είναι μερικές από τις οδηγίες στοματικής υγιεινής και ενέργειες παρότρυνσης των ασθενών που θα συνιστούσατε;

Χάρη στην έρευνα και τα κλινικά ευρήματα, έχει δειχθεί ότι οι συνήθειες του τρόπου ζωής, η γενετική, το στρες, η υγιεινή, τα φάρμακα, η διατροφή και οι διάφοροι συστηματικοί παράγοντες επιταχύνουν την εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου υπό την παρουσία βιοϋμενίου, που ενεργοποιείται από μία υπερ-αντιδραστική ή ακόμη και υπο-αντιδραστική απόκριση του ανοσολογικού συστήματος. Είναι γεγονός ότι αυτό το είδος ανάλυσης κινδύνου έχει καταστεί μέρος του προπτυχιακού προγράμματος σπουδών, συμπεριλαμβανομένης της συμβουλευτικής επάνω στις υγιεινές συνήθειες διατροφής ή τη διακοπή του καπνίσματος, της ανίχνευσης του περιοδοντικού κινδύνου μέσω της αξιολόγησης, της χρήσης μέσων ανίχνευσης της τερηδόνας και ούτω καθεξής.

Κατ’ αρχήν, ο ασθενής θα πρέπει να επιδείξει τις συνήθειές του όσον αφορά στη φροντίδα του στόματος στο σπίτι, χρησιμοποιώντας τη δική του οδοντόβουρτσα. Διακρίνουμε τέσσερα επίπεδα σε σχέση με τις ανάγκες των ασθενών για πληροφορίες: το χαμηλότερο επίπεδο είναι ο ασθενής που έχει σχεδόν πλήρη άγνοια σχετικά με τη σωστή φροντίδα στο σπίτι· το δεύτερο επίπεδο είναι ο ασθενής ο οποίος βουρτσίζει τα δόντια του με αυτόματο πιλότο, χωρίς να δίνει προσοχή σε κάποια τεχνική, χρονική διάρκεια ή μεσοδόντιο καθαρισμό· το τρίτο επίπεδο είναι ο ασθενής που καθαρίζει τακτικά ακόμη και τους μεσοδοντίους χώρους, αλλά, δυστυχώς, όχι τόσο συχνά ή χωρίς να χρησιμοποιεί τα κατάλληλα εργαλεία· τέλος, το τέταρτο επίπεδο είναι ο ασθενής ο οποίος εφαρμόζει εξαιρετικά καλή στοματική υγιεινή και έχει ανάγκη από μικρές μόνο τροποποιήσεις, όπως, για παράδειγμα, το βούρτσισμα της γλώσσας. Σύμφωνα με την τεχνική της συνέντευξης παρότρυνσης, ανοίγουμε μία συζήτηση με τον ασθενή ενόσω του δίνουμε οδηγίες, περιμένοντας για έγκριση, επανάληψη και συμβούλευση. Χρειάζονται δύο ή τρεις συνεδρίες ελέγχου για να ελεγχθούν οι δεξιότητες του ασθενούς και η εκτέλεση του καθαρισμού του στόματος. Η αποκάλυψη της πλάκας παραμένει ένα αμφιλεγόμενο αλλά πολύ αποτελεσματικό εργαλείο για να δείχνει τα αποτελέσματα των συνηθειών καθαρισμού του ασθενούς. Τέλος, ο επαγγελματίας της οδοντιατρικής θα πρέπει να δείχνει ενθουσιασμό και να επιμένει στην επανάληψη, μέχρις ότου υπάρξει ορατή βελτίωση.

Αναδημοσίευση από το περιοδικό Prevention, 1/2018

Διαβάστε επίσης: Πρόληψη: Οδηγίες στοματικής υγιεινής και παρότρυνση του ασθενούς (Part B)