Οδοντιατρική με Laser; Τέσσερις ειδικοί απαντούν

Robert Levine, DDS

Διευθυντής Οδοντιατρικής με Λέιζερ, Σχολή Οδοντιατρικής και Στοματικής Υγείας της Αριζόνα

Alan Dalessandro, DDS

Ιδιωτικό Ιατρείο, Hoffman Estates, Ιλινόις

David Garber, DMD

Κλινικός Καθηγητής στον Τομέα Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή του Ιατρικού Κολλεγίου της Τζώρτζια – Κλινικός Καθηγητής στον Τομέα Στοματικής Αποκατάστασης, Οδοντιατρική Σχολή του Ιατρικού Κολλεγίου της Τζώρτζια

Robert Lowe, DDS, FAGD, FICD, FADI, FACD, FIADE, FASDA

Ιδιωτικό ιατρείο, Charlotte, Νότια Καρολίνα

Σε ποιες εφαρμογές της οδοντιατρικής μπορούμε να περιμένουμε να δούμε επέκταση της χρήσης των λέιζερ;

Dr. Levine: Ως Διευθυντής της Οδοντιατρικής με Λέιζερ στην Σχολή Οδοντιατρικής και Στοματικής Υγείας  της Αριζόνα, ερωτώμαι συνεχώς από τους φοιτητές μου σχετικά με το μέλλον των λέιζερ στην οδοντιατρική. Συνήθως απαντώ λέγοντας ότι «το όριο είναι ο ουρανός». Η τεχνολογία ήρθε στο προσκήνιο για πρώτη φορά το 1960, όταν ο Theodore Maiman μπόρεσε να παράγει φως λέιζερ από έναν κρύσταλλο κόκκινου ρουμπινιού.

Χρειάστηκαν σχεδόν 30 χρόνια για να εγκριθεί το πρώτο λέιζερ αφιερωμένο για οδοντιατρική χρήση, το οποίο ήταν το λέιζερ Nd:YAG το 1989 από τους Meyers και Meyers. Τώρα, 26 χρόνια αργότερα, υπάρχουν διαθέσιμα για τον οδοντίατρο λέιζερ και για σκληρούς και για μαλακούς ιστούς σε μία ποικιλία μηκών κύματος. Τα λέιζερ είχαν πάντα την ικανότητα να κόβουν ιστούς (τήξη, εξάτμιση, τομή, εκτομή κλπ). Όμως, νιώθω ότι το επόμενο εμπόδιό μας θα είναι στο πεδίο των θεραπευτικών λέιζερ.

Για να ορίσουμε το θεραπευτικό λέιζερ, νομίζω είναι σωστό να το συγκρίνουμε μόνο με τα παραδοσιακά μας φωτοθερμικά λέιζερ. Για να θεωρηθεί ένα λέιζερ θεραπευτικό, δεν μπορεί να παράγει αρκετή θερμότητα για να καταστρέφει τους ιστούς. Έτσι, τα φωτοθερμικά λέιζερ δεν είναι θεραπευτικά. Τα θεραπευτικά λέιζερ, όπως ορίζονται, προορίζονται να επουλώνουν.

Οι θεραπείες λέιζερ χαμηλής έντασης (low-level laser therapies/ LLLT) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της φλεγμονής, του οιδήματος, και για την επανόρθωση επιφανειακών βλαβών. Τα τελευταία μοντέλα λειτουργούν με τρόπους που είναι συνεργιστικοί με τη φύση. Τα LED μας, που είναι μονοχρωματικά αλλά δεν έχουν την ίδια συμφωνία όπως τα φωτοθερμικά λέιζερ, είναι τα μοντέλα χαμηλής πυκνότητας ισχύος που δρουν ταχέως στη φλεγμονή. Στο φάσμα του χαμηλού υπερύθρου, υπάρχουν λέιζερ υψηλής πυκνότητας ισχύος (high-power density/ HPD), τα οποία έχουν άμεση δράση στον πόνο. Το λέιζερ HPD βρίσκεται σε ένα φάσμα που δεν καταστρέφει ιστούς, και η μεταφορά ενέργειας δεν πρέπει να είναι θερμική. Όταν χρησιμοποιείται σωστά, κάθε λειτουργία μπορεί να ενισχύει την άλλη αμφίδρομα.

Είναι επίσης σημαντικό να κατανοήσουμε τη φυσιολογία της διαδικασίας λέιζερ. Η παθολογία σε ένα κύτταρο εμφανίζεται όταν η ισορροπία του σχηματισμού τριφωσφορικής αδενοσίνης (ΑΤΡ) και διαφόρων μεταβολικών διαδικασιών οδηγούν σε παθολογία μέσα σε ένα κύτταρο. Το κύτταρο τότε περνάει από μία άριστη ενεργειακή κατάσταση στο να χρησιμοποιεί την ενέργειά του για να καταπολεμήσει την παθολογία. Ως αποτέλεσμα, το κύτταρο υποβάλλεται σε στρες, χρειάζεται να επαναφέρει το οξυγόνο στη μεταβολική διεργασία, και έτσι επιστρέφει σε μία φυσιολογική ισορροπία.

Η φλεγμονή των ιστών συμβαίνει όταν ένας «ισχαιμικός ιστός» ή «ιστός υπό στρες» παράγει μιτοχονδριακό μονοξείδιο του αζώτου (ΜΤΝΟ). Η κυτοχρωμική οξειδάση c (CCO) είναι ένας κύριος παράγοντας απορρόφησης του ερυθρού φωτός και του εγγύς υπερύθρου φάσματος του φωτός. Το φως που απορροφάται από την CCO φωτο-διασπάει το δεσμό ΜΤΝΟ και επιτρέπει στο Ο₂ να επιστρέψει στο μεταβολικό σύστημα. Έτσι, μπορούμε να δούμε μία αύξηση στο σχηματισμό ΑΤΡ και επιστροφή στην κυτταρική ισορροπία.

Μία τελευταία παρατήρηση θα ήταν να δούμε τα αποτελέσματα που θα είχε ένα λέιζερ υπερπαλμικού Ο₂ στην περιεμφυτευματίτιδα και στην περιοδοντική θεραπεία υποστηριζόμενη με λέιζερ. Τα διοδικά λέιζερ και τα λέιζερ Nd:YAG είναι ήδη δύο σημαντικοί παίκτες σε αυτό το θεραπευτικό χώρο.

Dr. Dalessandro: Μιλώντας από την πλευρά ενός περιοδοντολόγου, η περιοδοντική θεραπεία βασιζόταν πάντα στην τεκμηρίωση. Έτσι, αυτό έκανε τον περιοδοντολόγο να παραβλέπει τα οφέλη των λέιζερ έως πρόσφατα, καθώς αρκετές μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα των λέιζερ Nd:YAG και Er:YAG  στη θεραπεία της περιοδοντίτιδας και της περιεμφυτευματίτιδας.

Αρκετές μελέτες δείχνουν ότι ο συνδυασμός των δύο μπορεί να είναι πολύ επωφελής στη βελτίωση των αποτελεσμάτων στην παραδοσιακή και χωρίς κρημνό περιοδοντική θεραπεία. Το λέιζερ Nd:YAG έχει το πλεονέκτημα ότι θανατώνει τα βακτήρια με μαύρες χρωστικές, ξεχωρίζοντας το συνδετικό ιστό από το επιθήλιο στον περιοδοντικό θύλακο, και δημιουργώντας ένα θρόμβο ινώδους που μπορεί να περιέχει ένα φορέα αυξητικών παραγόντων.

Το λέιζερ Er:YAG, με τα χρωμοφόρα να είναι περισσότερο το νερό και ο υδροξυαπατίτης, μπορεί να δουλέψει πάνω στις ριζικές επιφάνειες για να καθαρίσει, να απομακρύνει  τις τοξίνες, και να απομακρύνει πραγματικά την τρυγία και να διαρρήξει το κυτταρικό τοίχωμα των βακτηρίων. Στις επιφάνειες των εμφυτευμάτων, μπορεί επίσης να απομακρύνει την τρυγία, τις τοξίνες, και να κάνει τις επιφάνειες και πάλι βιολογικά αποδεκτές.

Έτσι, με την εμφάνιση των δύο αυτών μηκών κύματος, η περιοδοντική θεραπεία έχει προωθηθεί σε ένα νέο επίπεδο.

Τα laser Er:YAG χρησιμοποιούνται επίσης για να βοηθήσουν να επιθηλιοποιηθούν οι κρημνοί και οι μεσοδόντιες θηλές στα ουλικά μοσχεύματα, ενώ τα laser Nd:YAG μπορούν να δημιουργούν θρόμβους ινώδους για να βελτιώσουν την επούλωση του οστού και των μαλακών ιστών.

Τα laser Er:YAG έχουν χρησιμοποιηθεί στα μετεξακτικά φατνία για να κάνουν απόξεση και να απομακρύνουν τις τοξίνες, και είναι επίσης πολύ χρήσιμα στην αφαίρεση του κοκκιωματώδους ιστού. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν στα φρεάτια εμφυτευμάτων για να κάνουν απόξεση, απομάκρυνση των τοξινών και να διεγείρουν την αιματική ροή έτσι ώστε το εμφύτευμα να έχει μία καλή βάση για επούλωση.

Το laser Nd:YAG έχει χρησιμοποιηθεί για τη φωτοβιοανάπλαση, η οποία είναι αλλιώς γνωστή ως θεραπεία με λέιζερ χαμηλής ενέργειας, στην αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών ενοχλήσεων ή του μυοπροσωπικού πόνου και κακουχίας. Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει πόσο αποτελεσματικό είναι να μειώνεται στα κύτταρα το στρες οξειδωτικού ιστού, να διεγείρεται η ΑΤΡ, να αυξάνεται η αιματική παροχή στην περιοχή, και να βοηθούνται τα λεμφογάγγλια να είναι πιο αποτελεσματικά.

Αυτό το λέιζερ θα γίνει ολοένα και μεγαλύτερο καθώς ο κόσμος συνειδητοποιεί τα οφέλη του. Το λέιζερ Er:YAG, από την άλλη πλευρά, έχει χρησιμοποιηθεί χωρίς να προκαλεί διάβρωση στις αμυγδαλές, τη μαλθακή υπερώα, και τη σταφυλή για να προκαλέσει συρρίκνωση του κολλαγόνου, σταματώντας έτσι ή μειώνοντας το ροχαλητό. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται θεραπεία NightLase® (Fotona, www.fotona.com)· είναι πολύ αποτελεσματική και τώρα έχει πολύ μεγάλη ζήτηση.

Όταν διδάσκω επιστήμες των λέιζερ, διδάσκω πάντα τους γιατρούς ότι πρέπει να είναι άριστοι στη βασική βιολογία, στις διαδικασίες που πρόκειται να πραγματοποιούν, και στη φυσική των λέιζερ και τις δυνατότητές τους. Θα μπορούσαν τότε να χρησιμοποιούν ένα λέιζερ ως εργαλείο για να δημιουργούν καλύτερα αποτελέσματα από ποτέ πριν. Όταν γίνει αυτό, οι μορφές χρήσεων είναι απεριόριστες, και τα αποτελέσματα βελτιώνονται δραματικά. Έτσι, στο μέλλον, η πρότασή μου είναι να έχετε ανοιχτό μυαλό, να καθίσετε και να παρακολουθήσετε το σώμα που αναλαμβάνει την επούλωση από τα οφέλη της θεραπείας με λέιζερ.

Dr. Garber: Η πρόσφατη έγκριση από τον FDA των λέιζερ CO₂ 9,3-μ για χρήση στην οδοντιατρική, μαζί με την τεχνολογία χειρισμού της δέσμης που χρησιμοποιείται ευρέως σε άλλες βιομηχανίες από την αφαίρεση τατουάζ έως τη χάραξη πλαστικών φιαλών, θα οδηγήσουν σε περισσότερες εφαρμογές και επιταχυνόμενη υιοθέτηση των λέιζερ στην οδοντιατρική.

Η αρχική έρευνα με τα λέιζερ CO₂ 9,3-μ που διεξάχθηκε στο UCSF πριν από περισσότερα από 30 χρόνια εστίαζε στην πρόληψη της τερηδόνας  και όχι στην θεραπεία της. Τώρα που ο FDA ενέκρινε αυτό το μήκος κύματος για τη θεραπεία της τερηδόνας, είναι απλώς θέμα χρόνου να δούμε το ίδιο μήκος κύματος να χρησιμοποιείται για να βοηθήσει τη μακροχρόνια πρόληψη της τερηδόνας.

Επειδή το λέιζερ 9,3-μ απορροφάται σε τόσο μεγάλο βαθμό από τον υδροξυαπατίτη, μπορεί επίσης να προκαλέσει τήξη στην οδοντική δομή με ταχύτητες περίπου όπως αυτές της φρέζας όταν εφαρμόζεται σε υψηλότερα επίπεδα ισχύος. Επειδή η αργή αφαίρεση ήταν ένα μείζον εμπόδιο στην υιοθέτηση των προηγούμενων τεχνολογιών λέιζερ σκληρών ιστών, μπορεί κανείς να περιμένει να δει να αυξάνεται δραματικά η υιοθέτησή τους τώρα που το πρόβλημα επιλύθηκε. Ο συνδυασμός ταχύτητας και θεραπειών χωρίς αναισθησία εξοικονομεί πολύ χρόνο, διευκολύνει την οδοντιατρική σε διαφορετικά τεταρτημόρια, και στέλνει τους ασθενείς σπίτι με χαμόγελο. Πρέπει να φανταστώ ότι όσο περισσότεροι οδοντίατροι το δοκιμάζουν αυτό, η υιοθέτηση θα αυξηθεί δραματικά.

Το CO₂ θεωρούταν για πολύ καιρό ο χρυσός κανόνας για την τομή μαλακών ιστών, αλλά ήταν δύσκολο να δικαιολογήσει το κόστος με τα διοδικά λέιζερ χαμηλού κόστους και τις άλλες εναλλακτικές. Τώρα που το CO₂ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στους σκληρούς και στους μαλακούς ιστούς χωρίς να αλλάζουμε εργαλεία, έχει νόημα οικονομικά να το έχουμε στο ιατρείο. Είναι θαυμάσιο να πατάμε απλώς ένα κουμπί και να αλλάζουμε από την αναίμακτη τομή των μαλακών ιστών σε ταχεία κοπή της αδαμαντίνης χωρίς να χρειάζεται να χορηγήσουμε αναισθησία.

Dr. Lowe: Τα λέιζερ χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική εδώ και σχεδόν δύο δεκαετίες, και στην ιατρική και την οφθαλμολογία ακόμα περισσότερο καιρό. Η ελάχιστα επεμβατική φύση των λέιζερ, μαζί με τη βελτιωμένη απόκριση των ιστών και επούλωση, τα έχει κάνει μία πολύ ελκυστική τεχνολογία για τις οδοντιατρικές διαδικασίες που πραγματοποιούνται στο μικροπεριβάλλον της στοματικής κοιλότητας.

Πού στην οδοντιατρική μπορούμε να αναμένουμε επέκταση στη χρήση των λέιζερ στο άμεσο μέλλον;  

Προσωπικά, χρησιμοποιώ λέιζερ στο ιατρείο μου από τις αρχές της δεκαετίας του 2000. Δεν μπορώ να φανταστώ να κάνω επανορθωτική οδοντιατρική χωρίς αυτά. Για τη διαμόρφωση των μαλακών ιστών με πολύ λίγη έως καθόλου νέκρωση, την επιμήκυνση μύλης στους μαλακούς ιστούς για πρόσβαση της αποκατάστασης, και μικρή αναδιαμόρφωση των σκληρών ιστών  για την παραβίαση του βιολογικού εύρους (μόνο μήκη κύματος Ερβίου), τα λέιζερ κάνουν τη δουλειά ευκολότερη και τα αποτελέσματα καλύτερα από ότι πολλές από τις «συμβατικές» θεραπείες.

Η προσβασιμότητα και η δυνατότητα απόκτησης της τεχνολογίας λέιζερ θα συνεχίσει να οδηγεί στην υιοθέτηση από τους οδοντιάτρους, προσφέροντας ευρύτερη πρόσβαση στη θεραπεία με λέιζερ για τους ασθενείς· εάν ακολουθείτε όλες σχεδόν τις άλλες τεχνολογικές τάσεις, ειδικά στην οδοντιατρική, οι τιμές πέφτουν και φτάνουν σε ένα επίπεδο τιμής που ισούται με την αξία της συσκευής, π.χ. ενδοστοματικές κάμερες, αισθητήρες ψηφιακής ακτινογραφίας κλπ.

Στην περίπτωση των λέιζερ, τα διοδικά έχουν ήδη ακολουθήσει αυτή την τάση, με μία πτώση στην τιμή τα τελευταία 5 με 10 χρόνια που οδήγησε το ποσοστό απόκτησης στο 50% των οδοντιάτρων. Όλα τα λέιζερ ιστών παραμένουν ένα προϊόν που απευθύνεται σε μικρή αγορά, αλλά μπορούμε να περιμένουμε κάποιος κατασκευαστής λέιζερ να καινοτομήσει με μία οικονομική, πρακτική έκδοση, η οποία θα οδηγήσει σε ευρεία υιοθέτηση, όπως έγινε με τα διοδικά, ειδικά αφού οι γενικοί οδοντίατροι συνεχίζουν να καταλαβαίνουν τα άριστα αποτελέσματα που προσφέρουν τα λέιζερ για όλους τους ιστούς.

Επιπλέον, καθώς η έρευνα για τα λέιζερ συνεχίζεται, θα υπάρχουν περισσότερα πρωτόκολλα βήμα-βήμα για ειδικούς και γενικούς οδοντιάτρους που θα απλοποιούν την πραγματοποίηση θεραπειών λέιζερ στους ασθενείς. Μία ανερχόμενη τάση είναι αυτή της θεραπείας της περιεμφυτευματίτιδας και της διάσωσης προβληματικών εμφυτευμάτων. Ο φλεγμονώδης ιστός μπορεί να απομακρυνθεί με ασφάλεια από την επιφάνεια του εμφυτεύματος με ένα λέιζερ μήκους κύματος Ερβίου που επιτρέπει στον οδοντίατρο να τοποθετήσει οστικό μόσχευμα και πιθανώς να επανορθώσει τις αποτυχίες εμφυτευμάτων.

Επίσης, μία από τις πιο ελκυστικές εφαρμογές ενός οδοντιατρικού λέιζερ για όλους τους ιστούς είναι η έννοια της πραγματοποίησης παρασκευών κοιλότητας χωρίς τη χρήση χειρολαβής υψηλών ταχυτήτων και τοπικής αναισθησίας. Παρά τους ισχυρισμούς διαφόρων κατασκευαστών ανά τα χρόνια, είναι ακόμα γεγονός ότι η παρασκευή κοιλότητας χωρίς χειρολαβή και τοπική αναισθησία δεν είναι για γενική χρήση ούτε αρκετά προβλέψιμη ώστε να προκαλέσει την ευρεία υιοθέτηση, ακόμα.

Γενικά, η τεχνολογία λέιζερ που είναι σχεδιασμένη να κόβει αδαμαντίνη, οδοντίνη και οστό έχει δει πολλές προόδους αφού η έννοια της παρασκευής μίας κοιλότητας με λέιζερ ερευνήθηκε για πρώτη φορά στα τέλη της δεκαετίας του 1980 και στις αρχές της δεκαετίας του 1990, αλλά αυτή η εφαρμογή χρειάζεται περαιτέρω καινοτομίες, κάτι το οποίο, σύμφωνα με πολλές εταιρίες λέιζερ, παραμένει ένα κύριο σημείο ενδιαφέροντος στην έρευνα και τις προσπάθειες ανάπτυξής τους.

Θα περίμενα επιστημονικές και τεχνολογικές καινοτομίες που θα μεταφέρουν την παρασκευή κοιλοτήτων προς μία πραγματικότητα χωρίς ένεση, χωρίς τροχό.

Αναδημοσίευση από το περιοδικό Compendium,Τόμος 36-Τεύχος 9