Ερμηνεία και Διαχείριση του Οξέος μυοσκελετικού πόνου

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημιου Αθηνών και Παρισίων

Για να προσεγγίσει κάποιος τον πόνο, θα πρέπει καταρχήν να τον ορίσει. Δυστυχώς ορισμοί του πόνου υπάρχουν πολλοί και αρκετά διαφορετικοί μεταξύ τους διότι κάθε ιατρική ειδικότητα που ασχολείται με το θέμα βλέπει την πάθηση από την δικιά της οπτική γωνία. Αυτός είναι και ο λόγος που διάλεξα έναν απλό ορισμό του πόνου, που μπορεί να μην περιέχει όλες τις παραλλαγές του αλλά στηρίζεται σε σταθερά παθοφυσιολογικά δεδομένα.

Πόνος είναι μια ηλεκτρική εκκένωση που παράγεται συνήθως στην περιφέρεια και διαμέσου του περιφερικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος φθάνει στον εγκέφαλο, όπου καταγράφεται, αξιολογείται, επενδύεται συναισθηματικά και εάν χρειάζεται τροποποιείται.

Ας προσπαθήσουμε να ερμηνεύσουμε αυτόν τον ορισμό και ας πάρουμε σαν παράδειγμα έναν απλόν επιφανειακό τραυματισμό σε κάποιο σημείο του σώματος. Σε έναν τραυματισμό συμβαίνουν βασικά 2 διεργασίες: 1) Μια εκδορά του δέρματος και 2) Μια μικροαιμορραγία. Οι δύο αυτές καταστάσεις προκαλούν πόνο, οίδημα, ερυθρότητα και θερμότητα, δηλαδή τις κλασικές κλινικές εκδηλώσεις μιας τοπικής φλεγμονής. Αυτό συμβαίνει διότι οι αδρανείς ουσίες που ευρίσκονται μέσα στο αίμα εκχέονται στο περιβάλλον της βλάβης (μικροαιμορραγία) και ανακατεύονται με τις αδρανείς ουσίες που αποβάλλονται από τα κύτταρα του δέρματος και των ιστών που καταστράφηκαν από τον τραυματισμό (εκδορά) και η μία ενεργοποιεί την άλλη. Ετσι προκύπτουν νέες ουσίες που συμμετέχουν στην αιμόσταση, στον πόνο, στην ερυθρότητα, στην θερμότητα της περιοχής, στο οίδημα, στην προσέλκυση των λευκών αιμοσφαιρίων (άμυνα) και στην επούλωση της βλάβης όπως π.χ. ινωδογόνο, κινίνες, λευκοτριένες, συμπλήρωμα, προσταγλανδίνες, ιντερλευκίνες, ουσία P, TNF και πολλές άλλες.

Ολες αυτές οι ουσίες δρουν τοπικά στις απολήξεις των νεύρων του πόνου, που αφθονούν στην περιοχή (αλγοϋποδοχείς) και προκαλούν φυσικοχημικές αντιδράσεις που εκφράζονται σαν πολλές μικρές ηλεκτρικές εκφορτίσεις (εκκενώσεις). Επειδή τα νεύρα δρουν σαν υπερεξελιγμένα ηλεκτρικά καλώδια μεταφέρουν τις ηλεκτρικές εκφορτίσεις ταχύτατα από την περιοχή του τραυματισμού, διαμέσου του νωτιαίου μυελού, στην βρεγματική περιοχή του εγκεφάλου, όπου γίνεται η αξιολόγηση τους, κυρίως στην φαιά ουσία του, με χρήση των μετακυκλωμάτων που υπάρχουν στην λευκή ουσία. Κατά την διάρκεια της μεταφοράς, ο οργανισμός έχει την δυνατότητα, με διάφορες ουσίες που εκκρίνονται στις επαφές των νευρικών κυττάρων μεταξύ τους, στις συνάψεις, να ενισχύει ή να μειώνει την ένταση της ηλεκτρικής εκφόρτισης. Οι ουσίες που ενισχύουν την ηλεκτρική εκκένωση, δηλαδή τον πόνο, είναι  οι προσταγλανδίνες, η ουσία Ρ, οι νευροκινίνες, το γλουταμικό οξύ κ.ά. ενώ οι ουσίες που την μειώνουν είναι οι ενδορφίνες, η σεροτονίνη, η νοραδρεναλίνη, το γ-αμινοβουτυρικό οξύ κ.ά. Επομένως φάρμακα που μειώνουν τις πρώτες ή αυξάνουν τις δεύτερες έχουν ισχυρό αναλγητικό αποτέλεσμα.

Μια άλλη συνθήκη απαραίτητη στη διαχείριση του πόνου είναι η διάρκειά του. Οξύς πόνος ονομάζεται αυτός που διαρκεί μέχρι ένα μήνα, υποξύς για 1-3 μήνες και χρόνιος για περισσότερο από 3 μήνες. Ο οξύς είναι ένα προστατευτικό σύμπτωμα που ενημερώνει τον άνθρωπο για κάποια βλάβη, ενώ χρόνιος πόνος είναι σοβαρή νόσος που χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση. Στόχος της οποιασδήποτε θεραπείας είναι η κατάργηση του οξέος πόνου έτσι ώστε ένα προστατευτικό σύμπτωμα να μην εξελιχθεί σε χρόνια και δυσθεράπευτη νόσο.

Παραδείγματα παθήσεων ή καταστάσεων που προκαλούν οξύ πόνο είναι: απλές κακώσεις (τραυματισμός, τενοντίτιδες, ελυτρίτιδες, διαστρέμματα, κατάγματα), οσφυαλγία, ισχιαλγία, αυχενικό σύνδρομο, αρθρίτιδες, δυσμηνόρροια, κωλικοί, λοιμώξεις οργάνων, οδόντων κ.λπ. και φυσικά οι χειρουργικές επεμβάσεις. Σε όλες αυτές τις καταστάσεις το παθοφυσιολογικό υπόστρωμα είναι μια οξεία φλεγμονή είτε από τραυματισμό, είτε από άλλο αίτιο που προκαλεί υπερέκκριση των ουσιών που αναφέραμε προηγουμένως και που προκαλούν  αύξηση της έντασης των ηλεκτρικών ερεθισμάτων. Στόχος μας λοιπόν είναι η μείωση των διεγερτικών ουσιών ή η αύξηση των κατασταλτικών ουσιών είτε στην περιφέρεια είτε στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ).

Οι κυριότερες κατασταλτικές ουσίες που μειώνουν τον οξύ πόνο στο ΚΝΣ είναι οι ενδορφίνες, η σεροτονίνη, η νοραδρεναλίνη και το γ-αμινοβουτυρικό οξύ. Φάρμακα που μπορούμε να χορηγήσουμε είναι η παρακεταμόλη, που φαίνεται ότι αυξάνει κάποιες από αυτές, άγνωστο ποιες ακόμη, ή για πιο σοβαρές καταστάσεις η τραμαδόλη και η κωδεΐνη. Προτιμάται η πρώτη διότι αυξάνει τις ενδορφίνες, την σεροτονίνη και την νοραδρεναλίνη  και κάνει ελάχιστη εξάρτηση συγκριτικά με την κωδεΐνη που δρα διαμέσου της μορφίνης και είναι πολύ περισσότερο εξαρτησιογόνος! Για ιδιαίτερα δύσκολες καταστάσεις χρησιμοποιούμε τα ισχυρά οπιούχα φάρμακα που χρειάζονται ειδικές γνώσεις για την σωστή δοσολογία τους.

Οι κυριότερες διεγερτικές ουσίες που αυξάνουν τον πόνο περιφερικά αλλά και στο ΚΝΣ είναι οι προσταγλανδίνες. Τα φάρμακα που χορηγούμε για να τις μειώσουμε είναι τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ), όλων των ειδών. Αν και θεωρητικά η δράση όλων των ΜΣΑΦ είναι ίδια φαίνεται ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους όσον αφορά στις φαρμακολογικές ιδιότητές τους  που τροποποιούνται ανάλογα με φαρμακοτεχνικές παραλλαγές που εφαρμόζει κάθε φαρμακευτική εταιρεία. Κλασικά παράδειγμα είναι δύο σκευάσματα που πρόσφατα κυκλοφόρησαν το Viaxal και το Scudexa. Αμφότερα περιέχουν δεξκετοπροφαίνη που είναι ένα καινούργιο μόριο ΜΣΑΦ που προήλθε από τροποποίηση της κλασικής κετοπροποφαίνης για να αυξηθεί η ταχύτητα δράσης της, ενώ στο δεύτερο εκτός από την δεξκετοπροφαίνη προστέθηκε και τραμαδόλη για να αυξηθεί η αναλγητική ισχύς του.

Την εμπειρία του οξέος πόνου την έχουμε όλοι μας ανεξάρτητα από ηλικία και φύλο. Το μήνυμα που πρέπει να κρατήσουμε είναι η άμεση αντιμετώπιση του είτεμε ένα φάρμακο, είτε με συνδυασμό φαρμάκων έτσι ώστε να μην προλάβει να εξελιχθεί σε χρόνιο πόνο μια πάθηση που η θεραπεία της είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

Για εκδήλωση ενδιαφέροντος παρακαλούμε συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα: