Πότε πρέπει να εξάγονται τα δόντια;

Την απάντηση στο ερώτημα που απασχολεί σχεδόν -αν όχι-  όλους τους οδοντιάτρους μας δίνει ο Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD.

Ο Dr. Christensen διατηρεί, ως προσθετολόγος, ιδιωτικό οδοντιατρείο στο Provo, Utah, ΗΠΑ. Είναι ιδρυτής και διευθύνων σύμβουλος του Practical Clinical Courses, ενός διεθνούς οργανισμού συνεχιζόμενης εκπαίδευσης για οδοντιάτρους που ιδρύθηκε το 1981. Επίσης, είναι συνιδρυτής (μαζί με τη σύζυγό του, Rella Christensen, PhD, RDH) και διευθύνων σύμβουλος του οργανισμού Clinicians Report.

Είμαι ένας σχετικά νέος οδοντίατρος και τα τελευταία πέντε χρόνια της άσκησής μου στην οδοντιατρική ήταν πολύ συναρπαστικά και γεμάτα προκλήσεις. Έχω ένα ερώτημα το οποίο εξακολουθεί να με προβληματίζει. Πολλές φορές, έχω δυσκολία στο να αποφασίσω πότε να τοποθετήσω ένα επίχρισμα ή ένα ουδέτερο στρώμα σε ένα δόντι και να το αποκαταστήσω, πότε να κάνω ενδοδοντική θεραπεία σε ένα δόντι ή πότε να εξαγάγω ένα δόντι. Υπάρχουn κάποιες συγκεκριμένες υποδείξεις που μπορείτε να μου δώσετε;

Dr. Christensen: Το ερώτημά σας είναι δύσκολο να απαντηθεί, καθώς υπάρχουν πολλές μεταβλητές που σχετίζονται με τη λήψη μιας απόφασης όσον αφορά στην εξαγωγή των δοντιών. Μερικές από αυτές είναι: η ηλικία του ασθενούς, η σύγκλειση, η θέση του δοντιού στο στόμα, η στοματική υγιεινή του ασθενούς, η ποσότητα της διαθέσιμης δομής του δοντιού υπεροστικά, η παρουσία μέτριας έως σοβαρής περιοδοντικής νόσου, η εκτεταμένη προσβολή από τερηδόνα των περισσοτέρων από τα υπόλοιπα δόντια και η οικονομική κατάσταση του ασθενούς. Θα σας δώσω κάποιες πληροφορίες σχετικά με τα κυριότερα χαρακτηριστικά αυτών των μεταβλητών, με την ελπίδα ότι αυτές θα μπορέσουν να σας βοηθήσουν να λάβετε τις απαντήσεις στα ερωτήματά σας και να πάρετε τις σχετικές αποφάσεις.

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί λεπτομερώς σχετικά με κάθε μία από τις ακόλουθες καταστάσεις και τις πιθανότητες για μία επιτυχημένη θεραπεία και, στη συνέχεια, να ληφθεί η συγκατάθεσή του. Επίσης, ο ασθενής θα πρέπει να εμπλέκεται στη διαδικασία της λήψης της απόφασης σχετικά με τη διατήρηση ή όχι των δοντιών του. Εάν τα δόντια είναι σε αμφίβολη κατάσταση, θα πρέπει να ληφθεί μία απόφαση από κοινού μεταξύ του ασθενούς και του οδοντιάτρου σχετικά με τη διατήρηση ή την εξαγωγή των δοντιών.

Ηλικία του ασθενούς

Αυτός είναι ένας σημαντικός παράγοντας που θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν και ο οποίος σχετίζεται με πολλούς άλλους περιοριστικούς παράγοντες. Λάβετε υπ’ όψιν τα ακόλουθα παραδείγματα: Εάν το προσβεβλημένο δόντι είναι ένας δεύτερος τρίτος γομφίος σε ένα ηλικιωμένο άτομο και η οικονομική κατάσταση του ασθενούς δεν είναι καλή, η εξαγωγή του δοντιού είναι πιθανώς η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία. Εάν ένα δόντι είναι συμπτωματικό και οι ριζικοί σωλήνες σχεδόν δεν υφίστανται, η ενδοδοντική θεραπεία πιθανώς να αντενδείκνυται και η πλέον ενδεδειγμένη αντιμετώπιση ενδεχομένως να είναι μία ακρορριζεκτομή ή η εξαγωγή του δοντιού. Επιπλέον, εάν η τερηδονική βλάβη είναι μεγάλη και είναι κοντά στον πολφό, το δόντι μπορεί να είναι ζωντανό ή νεκρό και ένα επίχρισμα ή ένα ουδέτερο στρώμα στο βαθύτερο τμήμα της παρασκευής ενδεχομένως να μην είναι καλό στην περίπτωση ενός νεκρού πολφού. Πριν από μία τέτοια θεραπεία, θα πρέπει να ελεγχθεί η ζωτικότητα του δοντιού. Σε όλες τις προηγούμενες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη μία σύντομη συζήτηση με τον ασθενή σχετικά με τα αρνητικά και θετικά χαρακτηριστικά του δοντιού.

Σύγκλειση

Αυτός ο παράγοντας έχει σχέση με κάθε σχεδόν διαδικασία που διεξάγουμε (Εικ. 1). Ο έντονος βρυγμός ή το σφίξιμο των δοντιών προκαλούν εκτεταμένη αποτριβή των δοντιών, κατάγματα των δοντιών ή θραύση των αποκαταστάσεων, κινητικότητα των δοντιών και είναι καταστάσεις που ασκούν υπερβολικές δυνάμεις στα δόντια και τις αποκαταστάσεις. Εάν το προσβεβλημένο δόντι είναι επιβαρυμένο με οποιονδήποτε άλλο τρόπο, η έντονη σύγκλειση μπορεί να αποτελεί έναν εξαιρετικά αρνητικό παράγοντα όσον αφορά στο κατά πόσον μπορεί να διατηρηθεί το δόντι ή πρέπει να εξαχθεί.

Στοματική υγιεινή

Μία αμφίβολη στοματική υγιεινή σε συνδυασμό με άλλους σημαντικούς αρνητικούς παράγοντες είναι πιθανόν επίσης να υποδεικνύει ότι το δόντι πρέπει να εξαχθεί. Στις περιπτώσεις αυτές, μία επιτυχημένη απόπειρα να βελτιωθεί η στοματική υγιεινή ενδεχομένως να επιτρέπει τη διάσωση του δοντιού.

Ποσότητα και κατάσταση των εναπομεινάντων υπεροστικών οδοντικών ιστών

Αυτός ο παράγοντας είναι εξαιρετικά σημαντικός και συνδέεται με τη μακροπρόθεσμη επιβίωση του δοντιού. Τα καλά αναγνωρισμένα και στηριζόμενα στην επιστημονική έρευνα συμπεράσματα φανερώνουν τον τρόπο με τον οποίο αυτός ο παράγοντας επηρεάζει την απόφαση σχετικά με την παραμονή ή την εξαγωγή του δοντιού. 

• Τα δόντια που δεν έχουν οδοντικούς ιστούς μυλικά των ούλων είναι κακοί υποψήφιοι για διατήρηση χωρίς διεξαγωγή ενδοδοντικής θεραπείας, τοποθέτηση άξονα και ανασύστασης, πιθανώς κάποιες αντιπεριστροφικές καρφίδες συγκράτησης και μία στεφάνη. Ακόμη και όταν γίνουν αυτές οι διαδικασίες, η μακροπρόθεσμη επιβίωση αυτού του επιβαρυμένου δοντιού είναι αμφίβολη.
• Τα δόντια χωρίς οδοντική ουσία μυλικά του επιπέδου του οστού σαφώς δεν αποτελούν καλούς υποψήφιους για διατήρηση. Με λίγες μόνο εξαιρέσεις, συνιστώ την εξαγωγή αυτών των δοντιών. Εάν τα δόντια έχουν μακριές ρίζες, μπορεί να διεξαχθεί ορθοδοντική ανατολή, αλλά αυτή η τεχνική σπανίως εφαρμόζεται στην πραγματική καθημερινή πράξη.
• Μεγάλες, παλαιότερες ελαττωματικές αποκαταστάσεις είτε σε ζωντανά είτε σε ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια που αποτελούν το μισό ή περισσότερο της εναπομείνασας υπεροστική οδοντικής ουσίας είναι δυνατόν να επιτρέπουν ή να μην επιτρέπουν μία προβλέψιμη αποκατάσταση του δοντιού είτε με μία μεγάλη άμεση αποκατάσταση ή με μία στεφάνη.
• Δόντια με ρωγμές απαντώνται συχνά.Τόσο για φυσιολογικούς όσο και για αισθητικούς λόγους, ένα επώδυνο δόντι με ρωγμή που εκτείνεται υποουλικά μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ικανότητα διάσωσης του δοντιού. Είναι σχεδόν αδύνατον να προσδιοριστεί εάν η ρωγμή εκτείνεται κάτω από το ύψος του οστού, προτού ανασηκωθούν οι μαλακοί ιστοί από το οστούν και το δόντι. Εάν η ρωγμή εκτείνεται κάτω από το επίπεδο του οστού στην προστομιακή πλευρά, η αποκατάσταση θα επιβαρύνεται αισθητικά, επειδή θα είναι απαραίτητο να γίνει χειρουργική επιμήκυνση της μύλης. Μία ρωγμή που εκτείνεται μέχρι τον πολφό ή διαιρεί το δόντι στα δύο, σχεδόν πάντα καταδικάζει το δόντι. Είναι απαραίτητη η προσεκτική αξιολόγηση ενός δοντιού με ρωγμή, προτού ληφθεί η απόφαση σχετικά με τη διατήρηση ή την εξαγωγή του.
• Τα δόντια με ενδοδοντική θεραπεία και εκτεταμένη αποκατάσταση απαιτούν προσεκτική αξιολόγηση της ποιότητας της ενδοδοντικής θεραπείας, προτού αποφασιστεί η διατήρηση ή η εξαγωγή τους. Εάν η ενδοδοντική θεραπεία κρίνεται αμφίβολη, η επανάληψη της θεραπείας μερικές φορές είναι επιτυχής. Παρόλα αυτά, συνιστάται να παρέχεται ένας χρόνος αναμονής αρκετών εβδομάδων ώστε να προσδιοριστεί το κατά πόσον η επανάληψη της θεραπείας είναι αποδεκτή. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η αφαίρεση της παλαιάς αποκατάστασης και η τοποθέτηση μιας ανασύστασης ή ενός άξονα με κολόβωμα. Συνήθως, απαιτείται η τοποθέτηση μιας στεφάνης ώστε να υπάρχουν προσδοκίες προβλέψιμης λειτουργίας αυτών των δοντιών. Αυτά τα δόντια συνήθως είναι απλώς μέτριοι υποψήφιοι για μακροπρόθεσμη επιτυχία.
• Τα δόντια με ένα ή περισσότερα φύματα σπασμένα συχνά δεν έχουν αρκετή παραμένουσα οδοντική ουσία που να επιτρέπει μία προβλέψιμη αποκατάσταση χωρίς τη διεξαγωγή ενδοδοντικής θεραπείας. Στις περιπτώσεις αυτές, απαιτείται η τοποθέτηση ενός άξονα με κολόβωμα και, ακολούθως, μιας στεφάνης. Ωστόσο, μερικές φορές, η τοποθέτηση ενός επένθετου ή μιας στεφάνης μπορεί να παρέχει επαρκή αντοχή και συγκράτηση χωρίς ενδοδοντική θεραπεία. Πολλοί ασθενείς δεν έχουν την οικονομική δυνατότητα να υποβληθούν σε αυτή τη σχετικώς δαπανηρή θεραπεία, κάτι που οδηγεί στην ανάγκη εξαγωγής του δοντιού.

Περιοδοντική νόσος

Οι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή περιοδοντική νόσο και κινητικότητα των δοντιών χρειάζονται σχολαστική εκπαίδευση όσον αφορά στην περιοδοντική νόσο και τις συνέπειές της, που είναι η συνεχής καταστροφή των περιοδοντικών ιστών (Εικ. 2). Εάν ο ασθενής αποδεχθεί την ανάγκη για περιοδοντική θεραπεία, μερικά δόντια είναι δυνατόν να διασωθούν. Εάν όχι, η εξαγωγή των δοντιών είναι πιθανότατα η καλύτερη λύση.

Παρουσία τερηδόνας στα περισσότερα δόντια

Συχνά, οι οδοντίατροι εξετάζουν ασθενείς που έχουν εκτεταμένες τερηδόνες στα περισσότερα από τα δόντια τους (Εικ. 3). Αυτός ο τύπος ασθενούς χρειάζεται ενδελεχή εκπαίδευση όσον αφορά στα αίτια της εκτεταμένης τερηδόνας, την ανάγκη για μία μεγάλη αλλαγή συμπεριφοράς (στην περίπτωση που πρόκειται να διατηρηθούν τα δόντια), τις πιθανές δυνατότητες αποκατάστασης και το συνεπαγόμενο κόστος αυτής της θεραπείας, όπως επίσης και την ανάγκη για τακτικά ραντεβού προσεκτικής παρακολούθησης και συντήρησης μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η εξαγωγή των δοντιών είναι η πιο υπεύθυνη απόφαση. Είναι σχεδόν αδύνατον να συμβεί μία δραστική αλλαγή στην ανθρώπινη συμπεριφορά.

Οικονομική κατάσταση του ασθενούς

Εάν ο ασθενής έχει εξαιρετικά περιορισμένες οικονομικές δυνατότητες, δόντια που είναι ικανοποιητικά για διάσωση συχνά πρέπει να εξαχθούν. Αυτή είναι μία άβολη κατάσταση και προτείνω να προσπαθούν οι οδοντίατροι να ενθαρρύνουν τους ασθενείς να βρουν την οικονομική δυνατότητα να διατηρήσουν τα δόντια τους, εάν είναι δυνατόν. Εάν ο ασθενής πραγματικά επιθυμεί να διατηρήσει τα δόντια του, η διαδικασία που περιγράφεται παρακάτω είναι συχνά επιτυχής:

• Κάντε διάγνωση του ασθενούς και καταστρώστε ένα σχέδιο θεραπείας.
• Προσδιορίστε ποια δόντια χρειάζονται αποκατάσταση.
• Ανάλογα με την οικονομική διαθεσιμότητα του ασθενούς, αποκαταστήστε πρώτα τα πιο έντονα προσβεβλημένα δόντια, αφήνοντας τον ασθενή να ανακάμψει οικονομικά, προτού προχωρήσετε με τα λιγότερο προσβεβλημένα δόντια.
• Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να αντέξει οικονομικά μία μακροπρόθεσμη θεραπεία, τοποθετήστε υαλο-ιονομερείς αποκαταστάσεις στα πιο έντονα προσβεβλημένα δόντια. Τα νεότερα και βελτιωμένα συμβατικά υαλο-ιονομερή υλικά αποκατάστασης ενδείκνυνται για μία μεταβατική περίοδο, μέχρις ότου μπορέσουν να ολοκληρωθούν οι τελικές αποκαταστάσεις.

Πηγή: Αναδημοσίευση από το περιοδικό Dental Economics, Απρίλιος 2019.