Διαχείριση του ενδοδοντικού πόνου

Τα στοιχεία ενάντια στα οπιοειδή

 

Παρόλο που, ιστορικά, τα οπιοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση τόσο του προθεραπευτικού όσο και του μεταθεραπευτικού οδοντικού πόνου, η υπερσυνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων έχει συμβάλει σε μία επιδημική κατάχρηση των οπιοειδών στις ΗΠΑ. Νέες ομοσπονδιακές και πολιτειακές νομοθετικές ρυθμίσεις έχουν στόχο τον περιορισμό της συνταγογράφησης οπιοειδών, σε μία προσπάθεια να περιοριστεί η κατάχρηση τόσο των νομίμως όσο και των παρανόμως λαμβανόμενων οπιοειδών. Υπό το φως αυτών των δεδομένων, οι οδοντίατροι θα πρέπει να επανεξετάσουν τις συνταγογραφικές τους συνήθειες και να τις ευθυγραμμίσουν με τις βασιζόμενες στην τεκμηρίωση στρατηγικές διαχείρισης του πόνου. Η κατανόηση τόσο του τρόπου μετάδοσης του πόνου όσο και της φαρμακολογίας των διαθέσιμων θεραπευτικών μεθόδων, όπως επίσης και της συγκριτικής τους αποτελεσματικότητας, θα μπορέσει να φωτίσει τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της μη οπιοειδούς διαχείρισης του πόνου στην ενδοδοντία.

Συχνά, ο πόνος αποτελεί την κινητήρια δύναμη που κάνει τους ασθενείς να αναζητήσουν κάποια οδοντιατρική θεραπεία. Για την αντιμετώπιση τόσο της προθεραπευτικής ενόχλησης όσο και του προβλεπόμενου μεταθεραπευτικού πόνου, οι οδοντίατροι και οι γιατροί που παρέχουν υπηρεσίες επείγουσας ανάγκης, ιστορικά, έχουν συμπεριλάβει τα οπιοειδή ως μέρος του φαρμακολογικού οπλοστασίου. Ως αποτέλεσμα, πολλοί ασθενείς βρίσκονται στη θέση να αναμένουν μία συνταγή οπιοειδών, όταν αντιμετωπίζουν έναν οδοντικό πόνο. Αυτή η θεραπευτική προσέγγιση, όμως, έχει συμβάλει σε μία ευρεία κατάχρηση οπιοειδών στις ΗΠΑ. Ανεξάρτητα από το αν πρόκειται για μία δραματοποιημένη κατάσταση ή όχι, υπάρχουν ανέκδοτα στοιχεία που δείχνουν ότι οι ασθενείς που έλαβαν μία συνταγή οπιοειδών για οδοντικό πόνο συχνά ελάμβαναν πολλαπλές επαναλαμβανόμενες συνταγές για αυτά τα φάρμακα για ένα χρονικό διάστημα 30 έως 180 ημερών. Επιπλέον, οι οδοντίατροι συνταγογραφούν οπιοειδή πιο συχνά από ό,τι άλλοι γιατροί για ασθενείς ηλικίας 10 έως 19 ετών, έναν πληθυσμό που βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη διαταραχών κατάχρησης ουσιών. Συνεπώς, οι γιατροί θα πρέπει να διασφαλίζουν ότι τα οπιοειδή συνταγογραφούνται εάν –και μόνον εάν- προσφέρουν μεγαλύτερες πιθανότητες αποτελεσματικότητας, παρά τους εγγενείς κινδύνους τους.

Η πρόσφατη αναφορά του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ σχετικά με την εξάρτηση δίνει προτεραιότητα στις στρατηγικές πρόληψης και οι οδοντίατροι, όπως και άλλοι επαγγελματίες περίθαλψης υγείας, αντιμετωπίζουν μία έντονη πίεση να βρουν λύση απέναντι στην κρίση των οπιοειδών. Καθώς υπάρχουν σύνολα στοιχείων που υποστηρίζουν ότι τα οπιοειδή συχνά δεν προσφέρουν το υψηλότερο επίπεδο ελέγχου του πόνου, οι γιατροί θα πρέπει να επανεξετάσουν τις συνταγογραφικές τους συνήθειες και να τις ευθυγραμμίσουν με τις βασιζόμενες στην τεκμηρίωση στρατηγικές διαχείρισης του πόνου. Σε συνδυασμό με προσεγγίσεις βασιζόμενες στις πολιτικές, αυτές οι δράσεις είναι δυνατόν να περιορίσουν την κρίση κατάχρησης των οπιοειδών στις ΗΠΑ.

 

Προσπάθειες δημόσιας πολιτικής για τη μείωση της συνταγογράφησης οπιοειδών

Προωθούνται νομικές ενέργειες μεγάλης κλίμακας σε ομοσπονδιακό και πολιτειακό επίπεδο, σε μία προσπάθεια να αντιμετωπιστεί η κρίση σε επίπεδο πολιτικής. Η ομοσπονδιακή νομοθεσία, υπό τη μορφή του άρθρου S.524, η Γενική Πράξη Εξάρτησης και Απεξάρτησης, υπογράφηκε σε νόμο από τον Πρόεδρο Μπαράκ Ομπάμα, τον Ιούλιο του 2016. Προβλέπει μία ομάδα εργασίας ειδικά αφιερωμένη στην καθιέρωση των καλύτερων πρακτικών για τη διαχείριση του πόνου, όπως επίσης και την εκπαίδευση για τη συνταγογράφηση σύμφωνα με τους κανόνες της FDA. Εκτός από αυτές τις ομοσπονδιακές προσπάθειες, σε όλη τη χώρα έχει δρομολογηθεί ειδική για κάθε πολιτεία νομοθεσία με σκοπό να βοηθήσει στον περιορισμό της επιδημίας της κατάχρησης των οπιοειδών. Για παράδειγμα, η πολιτεία του Βερμόντ πέρασε την Πράξη 173, τον Ιούνιο του 2016. Αυτή η πράξη δίνει συγκεκριμένες οδηγίες στον Επίτροπο Υγείας για την πιο αυστηρή παρακολούθηση και ρύθμιση της συνταγογράφησης των οπιοειδών, τόσο στα σημεία παροχής όσο και στα σημεία διάθεσης. Η νομοθεσία ενθαρρύνει επιπλέον τον Επίτροπο Υγείας να υιοθετήσει συγκεκριμένους κανόνες όσον αφορά στη συνταγογράφηση των οπιοειδών ακολουθώντας μικρές ιατρικές διαδικασίες, συμπεριλαμβανομένου ενός περιορισμού του μέγιστου αριθμού χαπιών που μπορούν να συνταγογραφηθούν σε μία ορισμένη χρονική περίοδο, όπως επίσης και της απαραίτητης προϋπόθεσης επαναληπτικών εξετάσεων πριν την συνταγογράφηση πρόσθετων φαρμάκων. Παρόμοιες νομοθεσίες έχουν προταθεί και έχουν περάσει σε πολιτειακό επίπεδο σε όλη τη χώρα. Εκτός από τους πολιτειακούς και ομοσπονδιακούς κανονισμούς, τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ έχουν δώσει τις δικές τους συστάσεις προς τους κλινικούς να παρέχουν συμβουλευτική υποστήριξη στους ασθενείς τους και να εξετάζουν φάρμακα εναλλακτικά των οπιοειδών για τον έλεγχο του πόνου, όταν αυτά είναι αποτελεσματικά και διαθέσιμα.

Παρόλο που αυτές οι προσπάθειες σε επίπεδο πολιτικής μπορεί να έχουν μία επιτυχή επίδραση αλλαγής της κρίσης, οι ίδιο οι γιατροί θα πρέπει να ασκήσουν μία συντονισμένη προσπάθεια να μειώσουν την περιττή συνταγογράφηση οπιοειδών. Υπό το φως αυτής της δράσης, αποτελεί καθήκον των επαγγελματιών παροχής οδοντιατρικής περίθαλψης να αντιμετωπίζουν τον πόνο των ασθενών χρησιμοποιώντας στρατηγικές που βασίζονται στην τεκμηρίωση, αλλά και να εκπαιδεύουν τους ασθενείς σχετικά με τη διαχείριση του πόνου.

 

Παθοφυσιολογία του οδοντογενούς πόνου

Για να μπορέσει κάποιος να διαχειριστεί αποτελεσματικά τον πόνο, θα πρέπει κατ’ αρχήν να κατανοήσει τη γέννηση του οδοντικού πόνου και τον τρόπο που αυτός γίνεται αντιληπτός από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι πολφικοί και περιακρορριζικοί ιστοί είναι δομές με πυκνή νεύρωση, οι οποίες αισθάνονται και αντιδρούν στο τοπικό περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένων αλλαγών που προκαλούνται από την οδοντική νόσο. Για παράδειγμα, ο πολφικός ιστός είναι πλήρης τόσο από ίνες Α δέλτα όσο και από ίνες C. Οι ίνες C αντιδρούν άμεσα στους διαμεσολαβητές φλεγμονής, όπως αυτοί που ανευρίσκονται στην μη αντιστρεπτή πολφίτιδα, όπως επίσης και τα βακτήρια και τα υποπροϊόντα τους. Όταν διεγερθούν, αυτά τα νεύρα του πολφού, μαζί με νευρικούς κλάδους στους περιακρορριζικούς ιστούς, μεταδίδουν ένα σήμα κατά μήκος των κλάδων του τριδύμου νεύρου της άνω ή της κάτω γνάθου μέσω του στρογγύλου ή του ωοειδούς τρήματος, αντίστοιχα. Τα σώματα των νευρικών κυττάρων αυτών των πρωτοταγών αισθητικών νευρώνων εντοπίζονται στο γάγγλιο του τριδύμου στον μέσο κρανιακό βόθρο. Αυτές οι ίνες, κατόπιν, δημιουργούν συνάψεις στον ουραίο δευτερογενή πυρήνα στο μυελώδες ραχιαίο κέρας. Δευτεροταγείς νευρώνες προβολής διασχίζουν τη μέση γραμμή στη σύναψή τους στον θάλαμο και, στη συνέχεια, τριτοταγείς νευρώνες οδεύουν προς τον φλοιό του εγκεφάλου. Στον φλοιό, πραγματοποιείται η αντίληψη και η ερμηνεία του πόνου. Οποιαδήποτε διακοπή κατά μήκος της περιγραφείσας διαδρομής μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διαχείριση της ενόχλησης, συμπεριλαμβανομένης τόσο κεντρικής όσο και περιφερικής διακοπής. Για παράδειγμα, ο πόνος μπορεί να αλλοιωθεί περιφερικά αντιμετωπίζοντας τη λοίμωξη ή τη φλεγμονή ή αλλοιώνοντας τη νευρική μετάδοση. Μπορεί επίσης να επιτευχθεί κεντρική αντιμετώπιση του πόνου, μεταβάλλοντας τη νευρική απόκριση.

Τα τελευταία χρόνια, έχει εμφανιστεί ένας όγκος έρευνας επάνω στην αντιμετώπιση του οξέος οδοντικού πόνου, με παράδειγμα τη διάγνωση ενός οξέος ακρορριζικού αποστήματος όπου δεν μπορεί να επιτευχθεί παροχέτευση, μιας συμπτωματικής ακρορριζικής περιοδοντίτιδας ή μιας μη αντιστρεπτής πολφίτιδας. Στις Εικ. 1 και 2 απεικονίζεται ένα παράδειγμα ενός οξέος ακρορριζικού αποστήματος. Αυτές οι καταστάσεις αντιπροσωπεύουν τυπικά την πιο έντονη ενόχληση που μπορούν να νιώσουν οι ασθενείς και, συνεπώς, λειτουργούν ως ένα εξαιρετικό μοντέλο για τη διαχείριση του πόνου. Οι στρατηγικές θεραπεία για αυτά τα ζητήματα και άλλες επώδυνες καταστάσεις περιλαμβάνουν τόσο οριστικές θεραπείες για τη διαγνωσμένη κατάσταση όπως επίσης και συμπληρωματική φαρμακευτική διαχείριση.

Η κύρια θεραπεία θα πρέπει, κατ’ αρχήν και κατά κύριο λόγο, να είναι η οριστική θεραπεία για την επώδυνη κατάσταση, συνήθως είτε με τη διενέργεια ενδοδοντικής θεραπείας ή με την εξαγωγή του προσβεβλημένου δοντιού. Αυτό είναι ουσιώδους σημασίας, καθώς η ταχεία οριστική θεραπεία θα ελαχιστοποιήσει το χρονικό διάστημα για το οποίο οι ασθενείς θα χρειαστούν φαρμακευτική θεραπεία. Ωστόσο, υπάρχουν μέτρα συμπληρωματικής φαρμακευτικής θεραπείας για τον έλεγχο του πόνου, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης τοπικών αναισθητικών όπως και της λήψης μη συνταγογραφούμενων αναλγητικών από το στόμα, όταν η θεραπεία δεν είναι δυνατόν να αρχίσει αμέσως. Τα αντιβιοτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με συνετό τρόπο, σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν οξείες ή ταχέως εξελισσόμενες λοιμώξεις, που περιλαμβάνουν οίδημα ή συστηματική εμπλοκή και θα συμβάλουν στην ελάττωση του πόνου, καθώς μειώνουν το οίδημα. Τα αντιβιοτικά δεν έχουν καμία χρησιμότητα στην αντιμετώπιση της μη αντιστρεπτής πολφίτιδας ή του οξέος πόνου και, ως εκ τούτου, δεν θα πρέπει να βασίζεται κανείς σε αυτά για την άρση του πόνου. Η υπερσυνταγογράφησή τους θα μπορούσε να οδηγήσει στην ακούσια επίπτωση της αυξημένης αντοχής στα αντιβιοτικά ανάμεσα στον γενικό πληθυσμό.

 

Τοπική αναισθησία

Η τοπική αναισθησία, ένα απαραίτητο μέρος της οριστικής θεραπείας, προσφέρει στοχευμένη άρση του πόνου για τη διαχείριση της έντονης ενόχλησης. Παρόλο που, ιστορικά, οι πάροχοι ιατρικής και οδοντιατρικής περίθαλψης επείγουσας ανάγκης συνταγογραφούν οπιοειδή όταν η οριστική θεραπεία δεν μπορεί να παρασχεθεί αμέσως, η διενέργεια τοπικής αναισθησίας μπορεί, και θα πρέπει, να θεωρείται ως μία βιώσιμη εναλλακτική μέθοδος. Η τοπική αναισθησία μπορεί να παράσχει στους ασθενείς αναλγησία διάρκειας αρκετών ωρών, χωρίς τις συστηματικές επιδράσεις των χορηγούμενων από το στόμα αναλγητικών, μέχρις ότου μπορέσει να πραγματοποιηθεί η οριστική οδοντιατρική θεραπεία.

Τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν τη διακοπή της διεργασίας του πόνου περιφερικά, σταματώντας τη μετάδοση των νευρικών παλμών του πόνου από τους περιφερικούς νευρώνες προς τον εγκέφαλο. Αποκλείουν τους διαύλους νατρίου στους περιφερικούς νευρώνες, εμποδίζοντας την εκπόλωση του επηρεαζόμενου νεύρου, αποκλείοντας έτσι τον νευρικό παλμό του πόνου. Η διήθηση με τοπικό αναισθητικό είναι χρήσιμη για την αντιμετώπιση της ενόχλησης στα δόντια της άνω γνάθου, όπως επίσης και για τους προγομφίους και τα πρόσθια δόντια της κάτω γνάθου, ενώ, για τα οπίσθια δόντια της κάτω γνάθου, συνιστάται στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου. Ωστόσο, οι κλινικοί θα πρέπει να έχουν υπ’ όψιν τους ότι ο βαθμός επιτυχίας για την επίτευξη πολφικής αναισθησίας με μία στελεχιαία του κάτω φατνιακού ως μοναδικής αναισθητικής μεθόδου είναι σχετικώς χαμηλή, αναφερόμενη ότι είναι μεταξύ του 15% και του 57%. Γι’ αυτό το λόγο, για την επιτυχή θεραπεία των οπισθίων δοντιών της κάτω γνάθου, συχνά είναι απαραίτητη η διενέργεια συμπληρωματικής αναισθησίας. Σύμφωνα με μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμασία, η διήθηση της παρειακής περιοχής με αρτικαΐνη αποδείχθηκε ότι ήταν η πιο επιτυχημένη τεχνικής συμπληρωματικής αναισθησίας, όταν αυτή συνδυαζόταν με μία στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου.

Τα αναισθητικά μακράς δράσης, όπως η βουπιβακαΐνη, είναι χρήσιμα για την επίτευξη αυξημένη αναισθησίας για αρκετές ώρες περισσότερο από τα βραχύτερης δράσης εναλλακτικά αναισθητικά, αλλά επίσης έδειξαν μία μείωση του πόνου, πέραν του αυξημένου χρόνου αναισθησίας. Οι ωτορινολαρυγγολόγοι παρατήρησαν αυτό το μετα-αναισθητικό φαινόμενο σε παιδιά που υποβάλλονταν σε διαδικασίες αφαίρεσης αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων. Όταν προεγχειρητικά χορηγείτο βουπιβακαΐνη, παρατηρείτο μία στατιστικά σημαντική μείωση στον πόνο για χρονικό διάστημα μέχρι πέντε ημέρες μετεγχειρητικά, σε σύγκριση με ασθενείς στους οποίους δεν χορηγείτο αυτό το αναισθητικό. Αυτό είναι ιδιαιτέρως χρήσιμο για τη διαχείριση του μεταθεραπευτικού πόνου μετά από οδοντιατρική θεραπεία. Για παράδειγμα, μετά από ενδοδοντική χειρουργική, όπου η μετεγχειρητική ενόχληση είναι συνήθως μικρής διάρκειας, με τη μέγιστη ενόχληση να εμφανίζεται μέσα στην αμέσως μετεγχειρητική περίοδο, τα αναισθητικά μακράς δράσης μπορούν να βοηθήσουν στη διαχείριση της πιο έντονης περιόδου του πόνου.

 

Εναλλακτικά αναλγητικά από το στόμα

Παρόλο που η οριστική θεραπεία των οδοντικών καταστάσεων θα πρέπει να αποτελεί τον κύριο στόχο της παροχής περίθαλψης σε ασθενείς που πονούν και η τοπική αναισθησία μπορεί να βοηθήσει σε αυτό, μπορεί να είναι πλεονεκτική ή απαραίτητη η διαχείριση του πόνου με φάρμακα. Τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα που είναι χρήσιμα για την αντιμετώπιση του πόνου περιλαμβάνουν τόσο τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) όσο και την ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη). Η ιβουπροφαίνη είναι το πλέον μελετημένο ΜΣΑΦ για τον οδοντικό πόνο, πιθανώς λόγω του υψηλής ασφάλειας προφίλ του φαρμάκου αυτού και έχει βολική δοσολογία. Η ιβουπροφαίνη θεραπεύει τη φλεγμονή και εξασφαλίζει τη δράση της αποκλείοντας τα ένζυμα κυκλοοξυγενάση 1 και κυκλοοξυγενάση 2, τα οποία εμποδίζουν την παραγωγή προσταγλανδινών, οι οποίες εμπλέκονται στη μετάδοση του πόνου (Εικ. 3). Σύμφωνα με τον κατασκευαστή, η μέγιστη συνιστώμενη δόση ιβουπροφαίνης είναι 3.200 mg/ημέρα. Η ακεταμινοφαίνη έχει διπλή δράση: αναστέλλει τη σύνθεση της προσταγλανδίνης περιφερικά και δρα κεντρικά αλληλεπιδρώντας με τους κανναβινοειδείς και σερετονεργικούς υποδοχείς (Εικ. 4). Σύμφωνα με τον κατασκευαστή, η μέγιστη συνιστώμενη δόση ακεταμινοφαίνης είναι 3.000 mg/ημέρα.

Τα οπιοειδή που συνταγογραφούνται συνήθως για τον οδοντικό πόνο περιλαμβάνουν την κωδεΐνη, την υδροκωδόνη, την οξυκωδόνη και την τραμαδόλη. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να συνταγογραφηθούν από μόνα τους ή σε συνδυασμό με ακεταμινοφαίνη. Τα οπιοειδή ασκούν τη δράση τους αλληλεπιδρώντας με τους μ- και κ-υποδοχείς στο κεντρικό νευρικό σύστημα και αλλοιώνουν την αντίληψη του πόνου (Εικ. 5). Μπορούν να δημιουργήσουν μία αίσθηση ευφορίας και να μειώσουν το άγχος. Έτσι, ακόμη και εάν είναι πιθανόν να μην προσφέρουν πλήρη ανακούφιση από τον πόνο, ενδεχομένως να κάνουν τους ασθενείς να ασχολούνται λιγότερο με τον πόνο που νιώθουν. Τα οπιοειδή συνοδεύονται από μία πληθώρα παρενεργειών, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η ναυτία, ο έμετος, η δυσκοιλιότητα, τα ψυχοκινητικά προβλήματα και η καταστολή του ΚΝΣ.

Παρόλο που θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι ένα φάρμακα που δρα κεντρικά θα προσέφερε σημαντικά μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο από ό,τι τα φάρμακα που δρουν περιφερικά, τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι ισχύει το αντίθετο. Ο πίνακας της Οξφόρδης επιτρέπει στους γιατρούς να συγκρίνουν συστηματικά την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων όσον αφορά στον μέτριο έως οξύ πόνο. Αυτός ο πίνακας δείχνει ότι 800 mg ιβουπροφαίνης είναι αποδεδειγμένα πιο αποτελεσματικά όσον αφορά στην αντιμετώπιση του οξέος οδοντικού πόνου από άλλα διαθέσιμα συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα αναλγητικά, συμπεριλαμβανομένων αυτών που στη σύνθεσή τους περιέχουν ναρκωτικές ουσίες. Επιπλέον, ο συνδυασμός ιβουπροφαίνης και ακεταμινοφαίνης προσφέρει μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο από το κάθε ένα από αυτά τα φάρμακα ξεχωριστά και σημαντικά μεγαλύτερη από τους συνδυασμούς ακεταμινοφαίνης και οπιοειδών φαρμάκων, τόσο μετά από ενδοδοντική θεραπεία όσο και μετά από εξαγωγή τρίτων γομφίων. Ένας συνδυασμός 400 mg ιβουπροφαίνης και 500 mg ακεταμινοφαίνης που λαμβάνονται μαζί κάθε έξι ώρες παρέχει αποτελεσματική ανακούφιση από τον πόνο, παραμένοντας ταυτόχρονα αρκετά κάτω από τις μέγιστες συνιστώμενες ημερήσιες δόσεις για κάθε φάρμακο. Επιπλέον, χρησιμοποιώντας αυτές της χαμηλότερες δόσεις μπορούν να μειωθούν οι ανεπιθύμητες δράσεις, κυρίως από το γαστρεντερικό, που σχετίζονται με τις υψηλές δόσεις ιβουπροφαίνης. Χρησιμοποιώντας την ενδοδοντική χειρουργική ως παράδειγμα, τα μη συνταγογραφούμενα αναλγητικά, σε συνδυασμό με τα προαναφερθέντα τοπικά αναισθητικά μακράς δράσης, αποτελεί το πρότυπο θεραπείας. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι, όταν λαμβάνονται μαζί αυτά τα δύο φάρμακα, στις περισσότερες περιπτώσεις ενδοδοντικού πόνου, αποτελούν τα καλύτερα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα έναντι των οπιοειδών.

 

Συμπέρασμα

Μία ενδελεχής κατανόηση της γένεσης του πόνου μπορεί να επιτρέψει στους κλινικούς να αντιμετωπίσουν με αποτελεσματικό τρόπο τον πόνο των ασθενών τους, χρησιμοποιώντας στρατηγικές οι οποίες βασίζονται στην τεκμηρίωση. Η διενέργεια της κατάλληλης τοπικής αναισθησίας και η παροχή λεπτομερών οδηγιών σχετικά με τη συνδυασμένη χρήση ιβουπροφαίνης και ακεταμινοφαίνης προσφέρουν αποτελεσματικές στρατηγικές για τον οδοντίατρο ο οποίος αναλαμβάνει το καθήκον της διαχείρισης του οξέος οδοντικού πόνου. Οι στρατηγικές αυτές συνοψίζονται στην Εικ. 6. Η παρατεθείσα στο παρόν άρθρο έρευνα υποδεικνύει τη χρήση 400 mg ιβουπροφαίνης σε συνδυασμό με 500 mg ακεταμινοφαίνης ως τη στρατηγική πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση του οδοντικού πόνου, είτε πρόκειται για προεγχειρητικό ή για μετεγχειρητικό πόνο. Εάν αυτός ο συνδυασμός αποδειχθεί ανεπαρκής, έχει δειχθεί ότι η αύξηση της δοσολογίας στα 800 mg ιβουπροφαίνης παρέχει τη μέγιστη δράση ανακούφισης του πόνου σε σύγκριση με άλλα διαθέσιμα συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα αναλγητικά που λαμβάνονται από το στόμα. Τα τοπικά αναισθητικά μπορούν να εξυπηρετήσουν ως ένα πολύτιμο συμπλήρωμα ή ακόμη και υποκατάστατο των αναλγητικών από το στόμα, παρέχοντας στοχευμένη και πλήρη ανακούφιση από τον πόνο στις περισσότερες περιπτώσεις, τόσο πριν την οριστική οδοντιατρική θεραπεία όσο και μετά από αυτήν.

Δεδομένης της ισχυρής τεκμηρίωσης ότι τα οπιοειδή όντως δεν αποτελούν το καλύτερο μέσον για τη διαχείριση του οδοντικού πόνου, όπως επίσης και των νέων κανονισμών που απαιτούν μία μείωση της χρήσης τους, οι κλινικοί θα πρέπει να εκπαιδεύουν τους ασθενείς τους σχετικά με την υψηλή αποτελεσματικότητα των εναλλακτικών των οπιοειδών φαρμάκων. Η υπενθύμιση στους ασθενείς των μειωμένων παρενεργειών αυτών των φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένης της ναυτίας, του εμέτου και της δυσκοιλιότητας που συχνά συνοδεύουν τα οπιοειδή, είναι πιθανόν να αποδειχθεί πλεονεκτική. Επιπλέον, μία εμπεριστατωμένη συζήτηση των κινδύνων που σχετίζονται με τη χρήση των οπιοειδών αναλγητικών είναι πιθανόν να αποθαρρύνει τους ασθενείς από τη χρήση τους και, όταν είναι πράγματι απαραίτητα, να κρατά τους ασθενείς ενήμερους σχετικά με τους κινδύνους, ώστε να μειωθεί η πιθανή κατάχρηση. Η συνταγογράφηση ενός φαρμάκου θα ήταν συχνά απλούστερη και περιλαμβάνει λιγότερη συζήτηση με τον ασθενή, αλλά τα πιο μακροχρόνια αποτελέσματα μιας εμβριθούς συζήτησης μπορεί να έχει ως συνέπεια την πρόληψη μιας εξάρτησης, η οποία είναι δυνατόν να αλλάξει τη ζωή ενός ανθρώπου.

 

Βιβλιογραφία

Εικ. 1. Ένας ασθενής ηλικίας 74 ετών προσήλθε με ένα οξύ ακρορριζικό απόστημα που είχε σχέση με το δόντι Νο. 46. Η προθεραπευτική οπισθοφατνιακή ακτινογραφία αποκάλυψε ενδείξεις ακρορριζικής παθολογίας.

 

Εικ. 2. Η λοίμωξη αντιμετωπίστηκε με αντιβιοτικά από το στόμα, ενδοδοντική θεραπεία και έναν συνδυασμό ιβουπροφαίνης και ακεταμινοφαίνης για τη διαχείριση του προθεραπευτικού και μεταθεραπευτικού πόνου.

 

Εικ. 3. Η ιβουπροφαίνη θεραπεύει τη φλεγμονή και εξασφαλίζει τη δράση της αποκλείοντας τα ένζυμα κυκλοοξυγενάση 1 και κυκλοοξυγενάση 2, κάτι που εμποδίζει την παραγωγή προσταγλανδίνης, οι οποίες εμπλέκονται στη διαδικασία της μετάδοσης του πόνου.

ιβουπροφαίνη

κυκλοοξυγενάση 1

κυκλοοξυγενάση 2

Η δέσμευση των ενζύμων κυκλοοξυγενάση 1 και κυκλοοξυγενάση 2 αποκλείει την παραγωγή προσταγλανδίνης

Αποκλεισμός

παραγωγή προσταγλανδίνης

 

Εικ. 4. Η ακεταμινοφαίνη έχει διπλή δράση: αφ’ ενός αναστέλλει τη σύνθεση προσταγλανδίνης και αφ’ ετέρου δρα κεντρικά αλληλεπιδρώντας με τους κανναβινοειδείς και σεροτονεργικούς υποδοχείς.

κανναβινοειδής υποδοχέας

νευρώνας

συναπτική σχισμή

ακεταμινοφαίνη

σεροτονεργικός υποδοχέας

 

Εικ. 5. Τα οπιοειδή ασκούν τη δράση τους αλληλεπιδρώντας με του μ- και κ-υποδοχείς στο κεντρικό νευρικό σύστημα και αλλοιώνουν την αντίληψη του πόνου.

νευρώνας

οπιοειδή

κ-υποδοχέας

μ-υποδοχέας

 

Εικ. 6. Μία στρατηγική διαχείριση του πόνου βασιζόμενη στην τεκμηρίωση, η οποία αντιμετωπίζει τον οξύ πόνο που σχετίζεται με την ενδοδοντική θεραπεία.

Αναισθησία μακράς δράσης

Αναλγησία με ΜΣΑΦ και ακεταμινοφαίνη

Οριστική οδοντιατρική θεραπεία

 

WHO IS:

Brooke Blicher, DMD

Επίκουρος κλινικός καθηγητής, Τμήμα Ενδοδοντίας, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Tufts, Βοστόνη, Μασαχουσέτη, ΗΠΑ. Κλινικός σύμβουλος, Τμήμα Επανορθωτικής Οδοντιατρικής και Επιστήμης Βιοϋλικών, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Χάρβαρντ, Βοστόνη, Μασαχουσέτη, ΗΠΑ. Ιδιωτικό οδοντιατρείο με ειδικότητα στην ενδοδοντία με την επωνυμία Upper Valley Endodontics, PC στην πόλη White River Junction, Vermont, ΗΠΑ. 

Rebekah Lucier Pryles, DMD

Επίκουρη κλινική καθηγήτρια, Τμήμα Ενδοδοντίας, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Tufts, Βοστόνη, Μασαχουσέτη, ΗΠΑ. Ιδιωτικό οδοντιατρείο με ειδικότητα στην ενδοδοντία με την επωνυμία Upper Valley Endodontics, PC στην πόλη White River Junction, Vermont, ΗΠΑ.

 

Αναδημοσίευση από το περιοδικό Inside Dentistry, Μάιος 2017

Παρόμοια Άρθρα

Επερχόμενα Events