Αισθητική στην πρόσθια περιοχή της άνω γνάθου

Η πολυδιάστατη συνεργασία παίζει σημαντικό ρόλο στην επίτευξη προβλέψιμων αισθητικών αποτελεσμάτων. Σε αυτό το άρθρο παρουσιάζεται η σημασία της ακριβούς ανάλυσης και του θεραπευτικού σχεδιασμού κάθε περίπτωσης.

Σε αυτό το άρθρο περιγράφεται η αποκατάσταση δύο απολεσθέντων κεντρικών τομέων στην άνω γνάθο. Μετά την εξαγωγή του 11, λήφθηκαν μέτρα για τη διατήρηση της φατνιακής ακρολοφίας. Μετά από οκτώ εβδομάδες, τοποθετήθηκε ένα εμφύτευμα και κατασκευάστηκε μία προσωρινή κοχλιούμενη γέφυρα. Πριν την τοποθέτηση της προσωρινής γέφυρας, εξάχθηκε ο 21 και αντικαταστάθηκε άμεσα με ένα εμφύτευμα.

S. Velghe

Προσθετολόγος ιδρύτρια της οδοντιατρικής κλινικής Policlinic Tandheelkunbe

A.Eghbali

Διευθυντής του Τμήματος Περιοδοντολογίας και Εμφυτευματολογίας του Πανεπιστημίου Vrije στις Βρυξέλλες

Εισαγωγή

Η επικείμενη απώλεια ενός δοντιού στην αισθητική ζώνη μπορεί να αποτελεί μία δυσάρεστη εμπειρία για τον ασθενή. Καθώς τα ποσοστά επιτυχίας και προβλεψιμότητας των οδοντικών εμφυτευμάτων έχουν βελτιωθεί με την πάροδο των χρόνων, οι θεραπείες με εμφυτεύματα γίνονται όλο και πιο δημοφιλείς. Η οστεοενσωμάτωση δεν αποτελεί πλέον το μοναδικό κριτήριο για επιτυχημένη θεραπεία με εμφυτεύματα. Είναι εξίσου σημαντικό το αισθητικό αποτέλεσμα της επιεμφυτευματικής αποκατάστασης.

Ο αισθητικός περιεμφυτευματικός ιστός θα πρέπει να βρίσκεται σε αρμονία με την υγιή παρακείμενη οδοντοφυΐα όσον αφορά το ύψος, τον όγκο, το χρώμα και τη μορφολογία. Η αποκατάσταση θα πρέπει να διαθέτει φυσική εμφάνιση και να μιμείται την εμφάνιση του ελλείποντος δοντιού όσον αφορά το χρώμα, το σχήμα, τη δομή, το μέγεθος και τις οπτικές ιδιότητες. Σε μία πολυδιάστατη ομαδική προσέγγιση, αρκετές θεραπευτικές μέθοδοι, όπως ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι, πρωτόκολλα διατήρησης της ακρολοφίας, μοσχεύματα συνδετικού ιστού, προσωρινές αποκαταστάσεις και πλαστική-αισθητική περιοδοντική θεραπεία θα πρέπει να ληφθούν υπόψη. Επιπρόσθετα, μία ολοκληρωμένη ανάλυση είναι σημαντική, για παράδειγμα, με ψηφιακό σχεδιασμό χαμόγελου.

Μελέτη περίπτωσης

Πριν από λίγα χρόνια, και οι δύο κεντρικοί τομείς αυτού του νέου άνδρα ασθενή αποκαταστάθηκαν με μεταλλοκεραμικές στεφάνες. Με τα σημερινά δεδομένα, η αποκατάσταση θα θεωρούνταν αισθητικά ως αποτυχημένη (εικ. 1). Και τα δύο δόντια εμφάνιζαν σημαντική έκταση ουλικής υφίζησης, εμφανή όρια στεφανών και απώλεια αρμονίας μεταξύ της ουλικής αρχιτεκτονικής και της αποκατάστασης. Το σχέδιο θεραπείας περιλάμβανε την αντικατάσταση των δύο κεντρικών τομέων με δύο εμφυτεύματα με κοχλιούμενες μονολιθικές στεφάνες από διπυριτιούχο λίθιο. Για να δημιουργηθεί μία αρμονική αισθητική εμφάνιση, οι δύο πλάγιοι τομείς θα κτίζονταν με πολυμερές υλικό.

Η αρχική εκτίμηση οδήγησε σε ένα σχέδιο θεραπείας στο οποίο και οι δύο τομείς θα αντικαθιστούνταν με εμφυτεύματα. Για να διατηρηθεί η κεντρική μεσοδόντια θηλή μεταξύ των τομέων, πραγματοποιήθηκε σταδιακή εξαγωγή των δύο δοντιών, ξεκινώντας με τον 11. Λίγες εβδομάδες αργότερα, εξάχθηκε ο 21 και ακολούθησε η άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος. Κατασκευάστηκε μία προσωρινή γέφυρα με γεφύρωμα στον 21 για να διαμορφωθούν οι μαλακοί ιστοί. Στις εικόνες 2-5 φαίνεται η χειρουργική φάση με στόχο τη διατήρηση των μαλακών ιστών.

Προσθετική φάση

Η διατήρηση των μαλακών ιστών παίζει σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της θεραπείας. Η μεταφορά αυτών των δεδομένων στον οδοντοτεχνίτη αποτελεί μία πρόκληση. Για να αναπαρασταθεί η αρχιτεκτονική των μαλακών ιστών, εξατομικεύθηκε ένας κλασικός άξονας αποτύπωσης του εμφυτεύματος στον 11. Στη συνέχεια, λήφθηκε ένα αποτύπωμα των εμφυτευμάτων στην περιοχή των 11 και 21 με ένα εξατομικευμένο και ένα κλασικό άξονα αποτύπωσης, αντίστοιχα (εικ. 6a&b).

Το εκμαγείο γύψου που προέκυψε διαμορφώθηκε στην περιοχή του 21. Στη συνέχεια, χρησιμοποιήθηκε ένα αποτύπωμα σιλικόνης για να καταγραφεί το προφίλ ανάδυσης του γεφυρώματος στον 21 της προσωρινής γέφυρας (εικ. 7A-c). Αυτή η πληροφορία μεταφέρθηκε σε ένα κλασικό άξονα αποτύπωσης, με συνέπεια ένα εξατομικευμένο αποτύπωμα στην περιοχή του 21 (εικ. 8a&b). Στο επόμενο στάδιο, εκτιμήθηκε η κατάσταση με ψηφιακή ανάλυση σχεδιασμού χαμόγελου (εικ. 9a&b). Η αξιολόγηση αποκάλυψε μία δυσανάλογη κατανομή του όγκου μεταξύ των κεντρικών και πλαγίων τομέων. Οι πλάγιοι τομείς ήταν πολύ στενοί σε σχέση με το ευρύ και τετράγωνο σχήμα των κεντρικών τομέων. Για να βελτιωθεί η αρμονία, ο όγκος θα πρέπει να κατανέμεται μεταξύ των τεσσάρων τομέων. Κατασκευάστηκαν νέες κοχλιούμενες προσωρινές αποκαταστάσεις. Πριν από αυτό, ένα κέρινο πρότυπο προσαρμόστηκε και δοκιμάστηκε ενδοστοματικά για να οπτικοποιηθεί το τελικό αποτέλεσμα. Δημιουργήθηκε ένα κλειδί σιλικόνης για να κτιστούν πρώτα οι πλάγιοι τομείς με ένα προσωρινό πολυμερές υλικό.

Με τις προσωρινές στεφάνες και το ομοίωμα ρητίνης των πλαγίων τομέων, θα μπορούσε να μεταφερθεί η μορφολογία του κερώματος. Αυτό το πρότυπο χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση του νέου χαμόγελου ενδοστοματικά πριν την κατασκευή των μόνιμων αποκαταστάσεων. Πραγματοποιήθηκε χρωματοληψία με τη βοήθεια διασταυρούμενου πολωμένου φωτός. Οι ανεπιθύμητες αντανακλάσεις εξαλείφθηκαν αποτελεσματικά με ένα ειδικό φίλτρο για τα μάτια. Για να κατασκευαστούν οι μόνιμες προσθετικές αποκαταστάσεις, ντουμπλαρίστηκαν οι προσωρινές και δημιουργήθηκαν αντίγραφα 1:1 με IPS e.max Press(μονολιθικό διπυριτιούχο λίθιο, Ivoclar Vivadent). Κοχλιούμενες στεφάνες από IPS e.max Press τοποθετήθηκαν στα εμφυτεύματα και οι οπές πρόσβασης των βιδών εμφράχθηκαν με PTFE και καλύφθηκαν με ρητίνη. Μόλις τοποθετήθηκαν οι αποκαταστάσεις, οι πλάγιοι τομείς κτίστηκαν με ρητίνη IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent).

Χρησιμοποιήθηκε ένα υπερώιο κλειδί σιλικόνης ως βοήθημα. Ο χρωματικός συνδυασμός της επιλεχθείσας ρητίνης και του κεραμικού υλικού IPS e.max φαινόταν ιδανικός. Χρησιμοποιήθηκε ελαστικός απομονωτήρας για απομόνωση. Εφαρμόστηκε μία τεχνική διαστρωμάτωσης ρητίνης για να κτιστούν οι τομείς (εικ. 10A-s). Η αδαμαντίνη αδροποιήθηκε ελαφρώς  (37% φωσφορικό οξύ, 15”, ολική αδροποίηση) και στη συνέχεια επικαλύφθηκε με φωτοπολυμεριζόμενο συγκολλητικό παράγοντα. Το συγκολλητικό επαλείφθηκε στην επιφάνεια συγκόλλησης και στη συνέχεια φωτοπολυμερίστηκε. Αρχικά, κτίστηκε το υπερώιο κέλυφος αδαμαντίνης με IPS Empress Direct Enamel A2 και δημιουργήθηκε ένα υπερώιο κλειδί σιλικόνης από το ομοίωμα. Χρησιμοποιήθηκε χρώμα οδοντίνης Α3 για το κυρίως σώμα της οδοντίνης και τα ιδιαίτερα ανατομικά χαρακτηριστικά.

Επετεύχθη ένα αποτέλεσμα φυσικής εμφάνισης λόγω της ημιδιαφάνειας των κοπτικών άκρων με ρητίνη IPS Empress Direct TransOpal. Στη συνέχεια, η ανασύσταση καλύφθηκε με ένα στρώμα ρητίνης IPS Empress Direct Enamel A2. Η μορφολογική δομή διαμορφώθηκε και τονίστηκε με λεπτόκοκκες φρέζες διαμαντιού, φρέζες Arkansas, και ελαστικά στίλβωσης. Χρησιμοποιήθηκαν σιλικονούχες φρέζες στίλβωσης και πάστα διαμαντιού για την τελική στίλβωση. Το αποτέλεσμα ήταν μία αρμονική εμφάνιση των άνω προσθίων δοντιών όσον αφορά το σχήμα, το χρώμα και το μέγεθος (εικ. 11a&b).

Συζήτηση

Παρόλο που η ύπαρξη των μεσοδόντιων θηλών μπορεί να μην αποτελεί το κύριο ζητούμενο μετά από θεραπεία με μονήρη εμφυτεύματα, η διατήρηση των μεσοδόντιων θηλών μεταξύ δύο εμφυτευμάτων παραμένει μία πρόκληση. Η απόφαση που λήφθηκε σε αυτή την περίπτωση ήταν να εξαχθούν διαδοχικά τα δύο δόντια και να χρησιμοποιηθούν προσωρινές αποκαταστάσεις για τη διατήρηση των μεσοδόντιων θηλών. Επιπρόσθετα, μοσχεύματα συνδετικού ιστού που τοποθετήθηκαν σε διάφορα σημεία εξασφάλισαν ιδανική μορφολογία των μαλακών ιστών. Παρόλο που ελάχιστες είναι οι βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά με τη σταθερότητα των μοσχευμάτων συνδετικού ιστού, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει υποσχόμενα αποτελέσματα.

Εφόσον ο στόχος είναι να διαμορφωθεί μία αρμονική ισορροπία μεταξύ των δοντιών και να εξασφαλιστεί η κατάλληλη αισθητική των λευκών ιστών, συστήνεται ο προεγχειρητικός σχεδιασμός και μία λεπτομερής ανάλυση της περίπτωσης. Είναι, επίσης, σημαντικό να σκεφτούμε προσεκτικά τα υλικά που θα χρησιμοποιήσουμε. Σε αντίθεση με το διοξείδιο του ζιρκονίου και το τιτάνιο, οι μονολιθικές αποκαταστάσεις από διπυριτιούχο λίθιο δεν προάγουν την υποουλική πρόσφυση στους μαλακούς ιστούς. Επομένως, ένα υβριδικό abutment συμπεριλαμβανομένων του διοξειδίου του ζιρκονίου ή του τιτανίου θα μπορούσε να αποτελέσει μία εναλλακτική.

Συμπεράσματα

Μία πολυδιάστατη θεραπευτική προσέγγιση είναι σημαντική για να επιτευχθεί ένα προβλέψιμο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα, μία λεπτομερής ανάλυση και διαδικασία προεγχειρητικού σχεδιασμού παίζουν σημαντικό ρόλο. Εδώ, οι αξιολογήσεις με τη βοήθεια φωτογραφιών και βίντεο αποτελούν χρήσιμα εργαλεία.

Εικ. 1
Δυσαρμονική μετάβαση μεταξύ του ουλικού ορίου και της μεταλλοκεραμικής στεφάνης. Η κατάρρευση του προφίλ ανάδυσης στον 11 ήταν εμφανής.

Εικ. 2
Οκτώ εβδομάδες μετά την εξαγωγή του 11: κυρτή μορφολογία της φατνιακής ακρολοφίας και διατήρηση των μαλακών ιστών.

Εικ. 3
Μετά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος στην περιοχή του 11. Δέκα εβδομάδες αργότερα, λήφθηκε ένα αποτύπωμα και κατασκευάστηκε μία προσωρινή γέφυρα με γεφύρωμα στην περιοχή του 21.

Εικ. 4
Το δεύτερο εμφύτευμα τοποθετήθηκε αμέσως μετά την εξαγωγή του 21.

Εικ. 5
Η προσωρινή γέφυρα με το γεφύρωμα στον 21 κοχλιώθηκε στο εμφύτευμα στην περιοχή του 11. Μετά από δύο μήνες, η παρειακή μορφολογία στην περιοχή του 21 διορθώθηκε με μόσχευμα συνδετικού ιστού.

Εικ. 6a&b
Κατασκευή του εξατομικευμένου άξονα αποτύπωσης για το εμφύτευμα στην περιοχή του 11. Το προφίλ ανάδυσης της προσωρινής αποκατάστασης θα πρέπει να μεταφερθεί στη μόνιμη αποκατάσταση. Αυτή η διαδικασία προλαμβάνει την κατάρρευση του προφίλ ανάδυσης κατά τη λήψη αποτυπώματος.

Εικ. 7A-c
Αποτυπώματα των εμφυτευμάτων στην περιοχή των 11 και 21 με εξατομικευμένο και κλασικό άξονα αποτύπωσης και το εκμαγείο που κατασκευάστηκε με βάση αυτά τα αποτυπώματα.

Εικ. 8a&b
Εκμαγείο εμφυτευμάτων. Η βασική περιοχή στην θέση του 21 τροποποιήθηκε και το προφίλ

Eικ. 9a&9b
Aνάλυση και σχεδιασμός με την χρήση της μεθόδου ψηφιακής σχεδίασης χαμόγελου

Αναδημοσίευση από το DT Asia Pacific Edition, Vol. 15, No. 6