4D – Ο Εικονικός Ασθενής το 2024 – Η Υπέροχη …Πλήξη της ψηφιακής τεχνολογίας!

​Αναμφισβήτητα, το να γνωρίζει κανείς το τελικό αποτέλεσμα του έργου του πριν καν το δημιουργήσει είναι συγκλονιστικό. Ο σκηνοθέτης, να έχει γευτεί μία προς μία τις στιγμές της ταινίας του. Ο πολιτικός, να ζυγίζει διορατικά την αντίδραση της κοινωνίας σε μια του απόφαση. Ο σεφ, να συνθέτει νοητά, υλικά και υφές στη συνταγή του.

Στην Επιστήμη, τα πράγματα είναι σαφώς διαφορετικά από την Τέχνη, την Πολιτική ή τη Μαγειρική δεδομένου ότι ​σ​’αυτές έχει μεγάλη αξία και η περιπέτεια της διαδρομής ως τους τίτλους τέλους. Στο πεδίο της Επιστήμης λοιπόν, η δυνατότητα πρόβλεψης αποκτά τεράστια βαρύτητα. Εστιάζοντας στην Οδοντιατρική και -στενότερα- στην Προσθετική, με τα σημερινά πρωτόκολλα, ο σχεδιασμός για την τελική όψη μιας αποκατάστασης ξεπερνά τα όρια της πρόβλεψης· γίνεται Πρόγνωση. Με αυτή, η ζωή του ασθενούς μπορεί κυριολεκτικά να αλλάξει πριν καν ο Οδοντιάτρός του τον αγγίξει.

Στο παρελθόν, τόσο ο οδοντίατρος όσο και ο οδοντοτεχνίτης δούλευαν “τυφλά”. Ασφαλώς και υπήρχαν οδηγά σημεία. Καταγραφές με κέρινα ύψη, διαγνωστικά κερώματα, συντάξεις δοντιών και άλλες παρεμφερείς τεχνικές οδηγούσαν στο σωστό αποτέλεσμα. Η προφανής αδυναμία των εκμαγείων να περιγράψουν την συνολική εικόνα του ασθενούς οδηγούσε σε συμμετοχή του οδοντοτεχνίτη στις δοκιμές με τον ασθενή στο ιατρείο ή και -σπανιότερα- στην παρουσία του ασθενούς στο εργαστήριο για τελικές διορθώσεις. Η εκτεταμένη σπατάλη χρόνου και υλικών -δηλαδή χρήματος- εκείνης της εποχής, σήμερα μπορεί να χαρακτηριστεί ως μη ανεκτή.

Στη συνέχεια, η ανάγκη περιορισμού των μετακινήσεων έφερε τον “ασθενή στο εργαστήριο.

“Πώς; Με την φωτογραφία. Τα διαγνωστικά στάδια άρχισαν να έχουν αντίκρισμα. Με την συνεχή βελτίωση των συνθηκών και της τεχνικής της οδοντιατρικής φωτογραφίας η επικοινωνία ιατρείου-εργαστηρίου αναβαθμίστηκε. Ωστόσο, το πρόβλημα παρέμενε το ίδιο· η φωτογραφία δεν μπορούσε να “συνδυαστεί” κάπως με τα εκμαγεία. Η αποτελεσματικότητα βελτιώθηκε κυρίως -και μονομερώς- στην χρωματική επιτυχία των αποκαταστάσεων αλλά ελάχιστα στην πρόβλεψη της συνολικής τους εικόνας.

Στην εποχή μας, με όπλο την ψηφιακή τεχνολογία, οι δυνατότητες προβλεψιμότητας έχουν γιγαντωθεί. Η ψηφιοποίηση, αρχικά, των γύψινων εκμαγείων δεν προσέφερε πολλά εκτός του πεδίου των, σταθερά, υψηλού επιπέδου εφαρμογών των αποκαταστάσεων. Η ψηφιακή αποτύπωση ήταν ο θεμέλιος λίθος για την αλλαγή που επακολούθησε. Την τελευταία δεκαετία,  η συνάντηση στα λογισμικά σχεδίασης των δύο διαστάσεων της φωτογραφίας με τις τρεις διαστάσεις της ψηφιακής αποτύπωσης άνοιξαν, έστω και περιορισμένα, το δρόμο για την πρόβλεψη του τελικού αποτελέσματος γεννώντας έτσι τον όρο Smile Design.

Την τελευταία πενταετία, η παρουσία της σάρωσης προσώπου (face scanning) έχει προσδώσει νέα δυναμική στην διαγνωστική μελέτη των περιστατικών. Η ψηφιοποίηση του προσώπου, χωρίς να έχει την ζωντάνια της φωτογραφίας, μπορεί να συνδυαστεί πολύ εύκολα με τους ψηφιακά αποτυπωμένους φραγμούς. Ο συνδυασμός τους μπορεί να δώσει εξαιρετική πρόβλεψη τόσο στο overjet όσο και στο ποσοστό επικάλυψης των κάτω προσθίων από τα αντίστοιχα άνω του ασθενούς. Το πρωτόκολλο φωτογράφησης σε πέντε διαφορετικές γωνίες προσώπου είναι ανταγωνιστικό αλλά σαφώς υπολείπεται της σάρωσης προσώπου η οποία κάνει δυνατή την περιστροφή του προσώπου σε 360 μοίρες.

Ασφαλώς, η ενσωμάτωση του προσώπου στα διαγνωστικά στάδια δημιούργησε νέα δεδομένα. Η μελέτη προσώπου είναι πολύ αποτελεσματικότερη, μειώνει τις μετακινήσεις όλων στο ιατρείο και η επικοινωνία γίνεται ταχύτατα. Ειδικά στην Εμφυτευματολογία, ο όρος “Προσθετικά Καθοδηγούμενη Χειρουργική ” αντικαθίσταται πλέον από τον “Χειρουργική Καθοδήγηση από το πρόσωπο” (Facial Guided Implantology).

​Το συμπέρασμα από αυτή την αναδρομή είναι ότι σήμερα η ομάδα που θα αναλάβει να φέρει σε πέρας μια προσθετική οφείλει να εργαστεί ανάποδα. Φωτογραφίες, Face Scan, εισαγωγή σε λογισμικά σχεδίασης και μελέτη του περιστατικού με βάση το πρόσωπο…Στη συνέχεια, με βάση την διαγνωστική αυτή μελέτη μπορούν να καθοριστούν με ακρίβεια οι παρασκευές ή η τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Και αφού η διαγνωστική μελέτη εγκριθεί από όλους, τότε και μόνο τότε ξεκινά η διαδικασία κατασκευής. Πορεία αντίστροφη. Από το εικονικό τελικό αποτέλεσμα στις παρασκευές, την αποτύπωση και την κατασκευή της αποκατάστασης. Όμως…κάτι λείπει…Ή μάλλον έλειπε ως τώρα… Η Κίνηση του ασθενούς. Η παρουσία ζωής στη μελέτη ενός περιστατικού. Αυτό το χαρακτηριστικό το φέρει ο Εικονικός Ασθενής. Η δημιουργία του, τα τελευταία χρόνια, δίνει φτερά στην ζητούμενη προβλεψιμότητα.

Τι είναι ο Εικονικός Ασθενής; Πρόκειται για ένα σύνολο απεικονίσεων που συνδυαζόμενες δίνουν εντυπωσιακά αποτελέσματα και συνοπτικά μπορούν να ονομαστούν 4D. Οι απεικονίσεις είναι:

– Σάρωση προσώπου (Face Scanning)

– Καταγραφή κίνησης γνάθου

– Ψηφιακή αποτύπωση

– CBCT σε περιπτώσεις πιθανής τοποθέτησης εμφυτευμάτων ή χειρουργικής επιμήκυνσης μύλης

Οι απεικονίσεις αυτές εισάγονται σε λογισμικά σχεδίασης και έρχεται το σημαντικότερο στάδιο· της αλληλεπίθεσής τους, με άλλα λόγια της ταύτισής τους. Με όπλο αυτό το πλέγμα απεικονίσεων, είναι απολύτως εφικτή η πρόβλεψη του τελικού αποτελέσματος. Ειδικά σε περιπτώσεις τοποθέτησης εμφυτευμάτων, γίνεται η μελέτη της αρχιτεκτονικής της μέλλουσας προσθετικής μέσα από ένα υψηλής ακρίβειας ψηφιακό διαγνωστικό “κέρωμα” που λαμβάνει υπόψιν όλους τους παράγοντες:

– Το οστικό υπόβραθρο για τα εμφυτεύματα

– Τα χείλη και τις παρειές του ασθενούς και την σχέση τους με τα κοπτικά χείλη των τομέων, εκτιμώντας την θέση τους από κάθε δυνατή γωνία στο χώρο

– Το overjet των άνω τομέων που καθορίζει σε σημαντικό βαθμό και τον υπόλοιπο φραγμό

– Καθορισμός γναθολογικών στοιχείων (οριζόντιο επίπεδο, καμπύλη Spee, καμπύλη Wilson κ.ά.)

– Μελέτη της σύγκλεισης με βάση όλες τις καταγεγραμμένες κινήσεις της γνάθου.

– Μελέτη σχημάτων και όγκου του μελλοντικού φραγμού

– Μελέτη της σχέσης του φραγμού με τους μαλακούς ιστούς (πρόβλεψη μεσοδοντίων τριγώνων, πρόβλεψη προφίλ ανάδυσης, πρωτογενής διαμόρφωση γεφυρωμάτων)

– Πρόβλεψη πιθανών χειρουργικών παρεμβάσεων (κρημνοί, επιπέδωση φατνιακής ακρολοφίας κ.ά)

– Πρόβλεψη είδους και αριθμού για πιθανή προσθήκης ιστών (μοσχεύματα)

– Πρόβλεψη είδους και αριθμού προσθετικών εξαρτημάτων

Υπάρχει όμως και κάτι ακόμη επίσης σημαντικό· το…προφίλ του Εικονικού ασθενούς. Ο Εικονικός Ασθενής έχει κάποιες πολύ σημαντικές ιδιότητες.

– Είναι πάντα “πρόθυμος” για ανεξάντλητες δοκιμές ανεξαρτήτως αριθμού και διάρκειας!  Είναι “παρών” ταυτόχρονα τόσο στο εργαστήριο, όσο και στο ιατρείο.Τα δεδομένα του είναι επεξεργάσιμα κάθε στιγμή από όλους τους εμπλεκόμενους συνεργάτες. Με τη βοήθεια λογισμικών απομακρυσμένης πρόσβασης ή άλλων μέσων είναι δυνατή η συνεδρία οδοντιάτρου – οδοντοτεχνίτη (και όσων άλλων απαρτίζουν την ομάδα επεξεργασίας όπως εμφυτευματολόγοι, ορθοδοντικοί κλπ.) Ο Ασθενης μπορεί, με παρόμοιο τρόπο, να δει, να αξιολογήσει και να αποφασίσει για την αποδοχή του προτεινόμενου σχεδίου θεραπείας.

– Δεν πονάει! Το απαιτητικότερο χειρουργείο μπορεί να γίνει εικονικά με διορθώσεις χωρίς κάποιο περιορισμό.

– Είναι “αεικίνητος”! Τα ψηφιακά δεδομένα του Εικονικού Ασθενούς δεν γνωρίζουν σύνορα μιας και μεταφέρονται μεταξύ συνεργατών ή/και ασθενούς όπου κι αν αυτοί βρίσκονται.

– Έχει κίνηση! Οι κινήσεις της γνάθου αλλά και το πρόσωπο του ασθενούς δεν είναι στατικά.

Κι όμως, υπάρχουν δύο ακόμη παράγοντες που πρέπει να συνυπολογιστούν. Ο πρώτος είναι το χαμόγελο του ασθενούς. Πολλοί άνθρωποι δεν μπορούν να χαμογελάσουν εύκολα ή δεν έχουν την αυτοπεποίθηση για να το κάνουν. Οι φωτογραφίες ή και οι σαρώσεις προσώπου εστιάζουν πάντα σε αυτό· στο χαμόγελο, το οποίο μπορεί να μην μπορεί καν να παραχθεί από τον ασθενή. Εδώ λοιπόν εμφανίζεται η ανάγκη για το δεύτερο στοιχείο που είναι αυτό που λείπει. Η συνολική, δυναμική, έκφραση του προσώπου, ο μυικός του τόνος αλλά ταυτόχρονα με ζωή, με κίνηση. Τους τελευταίους 18 μήνες γίνεται διεθνώς μια προσπάθεια καταγραφής για κάτι τέτοιο. Πολύ πρόσφατα μάλιστα, το R&D τμήμα της ομάδα μας, exOperience, πέτυχε να δημιουργήσει ένα πρωτόκολλο με το οποίο στην 4D μελέτη ενσωματώνεται και ένα video του ασθενούς όχι μόνο με χαμόγελο αλλά με όλες τις δυνατές εκφράσεις αλλά και ομιλία. Το πρωτόκολλο ονομάζεται e-motion.

Στο εργαστήριο, ενθαρρύνουμε τους συνεργάτες μας να δοκιμάσουν τις 4D τεχνολογίες. Σε συνεργασία μαζί τους έχουμε κατασκευάσει αποκαταστάσεις την αρχιτεκτονική των οποίων είχαμε ήδη προσχεδιάσει μαζί. Το τελικό αποτέλεσμα δεν είχε την παραμικρή έκπληξη, αρνητική ή θετική. Στο περιστατικό Α, συνεργαστήκαμε με οδοντιατρείο στην Αθήνα  για κατασκευή αποκατάστασης 17-22 και τοποθέτηση εμφυτεύματος στο 24. Στο στάδιο των μεταβατικών, διαπιστώθηκε πρόβλημα με την κλίση της μέσης γραμμής του προσώπου. Προτάθηκε να προχωρήσουμε σε 4D καταγραφές για να λύσουμε προβλέψιμα το πρόβλημα στην τελική εργασία. Έτσι, πραγματοποιήθηκαν:

– Καταγραφή κίνησης κάτω γνάθου με τον κινησιογράφο JMA της Zebris Medical, 

– Σάρωση προσώπου με Face Scanner της Thunk3D,

– Ψηφιακή αποτύπωση με σαρωτή Medit 

– CBCT (είχε προηγηθεί)

Το αποτέλεσμα της μελέτης που έγινε στο λογισμικό DentalCAD της Exocad ήταν απόλυτα επιτυχημένο όπως φαίνεται στις εικόνες. Κατασκευάστηκαν νέες προσωρινές με το επιθυμητό τελικό σχήμα που δοκιμάστηκαν επιτυχώς στο στόμα. Η τελική εργασία κατασκευάστηκε από μονολιθική ζιρκονία με μικροδιαστρωμάτωση στα 12-22, με πλήρη μίμηση των δεύτερων μεταβατικών.

Στο περιστατικό Β, συνεργαστήκαμε με οδοντιατρείο στην Αθήνα  για κατασκευή αποκατάστασης επί 5 εμφυτευμάτων στην άνω γνάθο και υβριδική αποκατάσταση. Έτσι, πραγματοποιήθηκαν:

– Καταγραφή κίνησης κάτω γνάθου με τον κινησιογράφο JMA της Zebris Medical,

– Σάρωση προσώπου με Face Scanner της Thunk3D,

– Ψηφιακή αποτύπωση με σαρωτή Medit 

– CBCT

Η μέριμνα της 4D μελέτης που έγινε ήταν να μην χαθεί, κατά το δυνατόν, το overjet, η θέση στον 3D χώρο και το περίγραμμα των φυσικών δοντιών που εξήχθησαν για να μπουν τα εμφυτεύματα. Οι εικόνες από το λογισμικό DentalCAD της Exocad που χρησιμοποιήθηκε δείχνουν ότι η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων έγινε με καθοδήγηση προσώπου ενώ στις εικόνες φαίνεται ότι είχαμε επιτυχία σε σχήμα και θέση των φυσικών δοντιών αλλά και διατήρηση της μέσης γραμμής, τόσο στην προσωρινή όσο και στην μόνιμη εργασία. Η εικονική τοποθέτηση εμφυτευμάτων πραγματοποιήθηκε στο λογισμικό Exoplan της Exocad με βάση όλη την 4D μελέτη που προηγήθηκε.

Η Προβλεψιμότητα, είναι, ασφαλώς, μεγάλης σημασίας όπως περιγράψαμε. Έχει όμως και πρόσημο, άλλες φορές θετικό αλλά και πολλές αρνητικό. Από μια 4D μελέτη μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα που διαφοροποιούν ή -σπανιότερα- ακυρώνουν το αρχικό πλάνο θεραπείας. Με όλα τα παραπάνω, είναι αυτονόητο ότι έχουμε στα χέρια μας όλες τις απαιτούμενες πληροφορίες για να δεσμευτούμε σε μεγάλο βαθμό απέναντι στον ασθενή για την οριστική του όψη. Στόχος μας, να υπάρχει σχέδιο. Να ξεπεράσουμε ακόμη και την Πρόβλεψη και να φτάσουμε στην Πρόγνωση. Να εξαλείψουμε τις εκπλήξεις. Να αποφύγουμε τους συμβιβασμούς που μπορεί να προκύψουν όταν δεν υπάρχει σχέδιο. Να γνωρίζουμε από την αρχή το τελικό κόστος της αποκατάστασης. Γενικά, να… πλήττουμε από ανυπαρξία εκπλήξεων. Οι 4D τεχνολογίες και πρωτόκολλα θα μας βοηθήσουν σ’ αυτό…

Νίκος Κ. Νικολούδιας, οδοντοτεχνίτης