Ενασβεστιωμένοι ριζικοί σωλήνες. Μία νέα προσέγγιση σε ένα παλιό πρόβλημα.

Το άρθρο αυτό του Dr Randolph Todd περιγράφεται η αντιμετώπιση μίας πρόκλησης του παρελθόντος, συγκεκριμένα των ενασβεστωμένων ριζικών σωλήνων, χρησιμοποιώντας μία νέα προσέγγιση: τη διαφορετική χρήση της ήδη υπάρχουσας τεχνολογίας.

Το μήνυμά του; «Ο μόνος περιορισμός είναι η φαντασία μας.»

Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο

Dr Randolph Todd, ΗΠΑ

Ο Dr Randolph Todd είναι ένας ενθουσιώδης με την τεχνολογία διπλωματούχος του Αμερικανικού Συμβουλίου Ενδοδοντίας, ο οποίος ξεκίνησε την ακαδημαϊκή του οδοντιατρική σταδιοδρομία στην Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Tufts, Βοστόνη, ΗΠΑ. Αφού ολοκλήρωσε μία ειδικότητα στη γενική οδοντιατρική στο North Shore University Hospital και το Long Island Jewish Medical Center (NSUH/LIJ), Νέα Υόρκη, ΗΠΑ, συνέχισε την εκπαίδευσή του στην ειδικότητα της ενδοδοντίας στο Οδοντιατρικό Κολέγιο του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης (NYU Dentistry). Τα τελευταία σαράντα χρόνια, ο Todd διατηρούσε ένα ιδιωτικό οδοντιατρείο στη Νέα Υόρκη ασχολούμενος αποκλειστικά με τη μικροχειρουργική ενδοδοντία.

Αναδημοσίευση από το περιοδικό roots, 4_2020

Ως οδοντίατροι, έχουμε αναπτύξει εξαιρετική νέα τεχνολογία ώστε να μπορούμε να δημιουργούμε όμορφα χαμόγελα. Η επιλογή της διατήρησης της φυσικής οδοντοφυΐας ή της αντικατάστασής της με εμφυτεύματα ανοίγει απεριόριστες δυνατότητες. Ως ενδοδοντολόγος, ωστόσο, η αποστολή μου είναι να διατηρώ λειτουργικά δόντια, όποτε αυτό είναι εφικτό. Στο πλαίσιο αυτής της διαδικασίας, επικεντρώνω στο να εντάξω τις ανάγκες του ασθενούς στην τεχνολογία. Σήμερα, οι εξελίξεις στην οδοντιατρική μάς παρέχουν νέες επιλογές, όταν έχουμε να αντιμετωπίσουμε τις προκλήσεις του παρελθόντος. Οι ενασβεστιωμένοι ριζικοί σωλήνες θεωρούνται από πολλούς ότι είναι μία τέτοια πρόκληση.

Πράγματι, αυτή η κατάσταση συχνά περιορίζει την ικανότητά μας να θεραπεύσουμε τα προσβεβλημένα δόντια. Όπως όλοι γνωρίζουμε, το να αφήσουμε μη θεραπευμένους, μολυσμένους ριζικούς σωλήνες είναι η συνταγή της αποτυχίας, που μπορεί να οδηγήσει σε εξαγωγή του δοντιού. Η θεραπεία και η διάσωση νεκρωμένων ριζών με έντονη ενασβεστίωση αποτελεί πρόκληση, ακόμη και για τον πιο ταλαντούχο κλινικό. Έχουν δοκιμαστεί διάφορες μέθοδοι για την παράκαμψη της ενασβεστίωσης, αλλά αυτές συχνά καταλήγουν σε υπερ-παρασκευή ή διάτρηση. Ας δούμε, λοιπόν, μία νέα προσέγγιση σε αυτό το παλιό πρόβλημα.

Όλη η θεραπεία ξεκινά με μία ανασκόπηση του κύριου παράπονου του ασθενούς, μία ενδελεχή εξέταση, μία ανασκόπηση του ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού, τη διάγνωση και τον σχεδιασμό της θεραπείας. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν χρειάζονται θεραπεία όλοι οι ενασβεστιωμένοι ριζικοί σωλήνες. Τα θεμέλια της ενδοδοντικής θεραπείας βασίζονται στην έρευνα που διεξήχθη από τους Kakehashi et al. Τα ευρήματά τους καθόρισαν ότι η ενδοδοντική θεραπεία ενδείκνυται όταν υπάρχει βακτηριακή μόλυνση, η οποία οδηγεί σε μη αντιστρεπτή πολφίτιδα ή νέκρωση του πολφού. Δεν απαιτούν όλα τα προβλήματα την εκ νέου ανακάλυψη του τροχού. Η απάντηση ενδεχομένως να βρίσκεται στη νέα χρήση της υπάρχουσας τεχνολογίας. Για παράδειγμα, οι χειρουργικοί νάρθηκες βοηθούν στην τοποθέτηση των οδοντικών εμφυτευμάτων. Η χρήση τους για καθοδήγηση σε έναν ενασβεστιωμένο ριζικό σωλήνα είναι μία νέα εφαρμογή.

Η διαδικασία ξεκινά με τη λήψη μιας σάρωσης CBCT για την αναγνώριση και την εξέταση των ριζικών σωλήνων. Η τρισδιάστατη απεικόνιση της CBCT συχνά αποκαλύπτει ριζικούς σωλήνες οι οποίοι δεν μπορούν να παρατηρηθούν στις συμβατικές δισδιάστατες οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες. Τέτοια παραδείγματα είναι ο συχνά υπεκφεύγων δεύτερος εγγύς-παρειακός ριζικός σωλήνας των γομφίων της άνω γνάθου ή οι δεύτεροι ριζικοί σωλήνες που παρατηρούνται στους τομείς και τους προγομφίους της κάτω γνάθου. Όταν αναπτύσσεται ενασβεστίωση των ριζικών σωλήνων, αυτή συνήθως ξεκινά στον πολφικό θάλαμο και κινείται ακρορριζικά. Όταν ένα δόντι υφίσταται ασβεστούχο μεταμόρφωση, συχνά οι ριζικοί σωλήνες δεν είναι ορατοί στο μυλικό και μέσο τριτημόριο της ρίζας, αλλά είναι ορατοί στο ακρορριζικό τριτημόριο. Όταν αυτοί οι ριζικοί σωλήνες εξετάζονται σε μία απεικόνιση CBCT, παρ’ ότι δεν είναι ορατοί, μπορεί να φανταστεί κανείς μία ευθεία οδό από τον πολφικό θάλαμο μέχρι το ακρορριζικό τριτημόριο του ριζικού σωλήνα. Σήμερα, υπάρχουν διαθέσιμα προγράμματα για υπολογιστές που μπορούν να αναπαραγάγουν αυτήν την οδό διά μέσω της ενασβεστίωσης προς τον παραμένοντα ριζικό σωλήνα. Το SICAT Endo προσφέρει μία τέτοια υπηρεσία.

Αφού λάβετε την απεικόνιση CBCT, πάρτε ένα ψηφιακό αποτύπωμα του ίδιου τόξου. Κάντε αλληλεπίθεση των δεδομένων του ψηφιακού αποτυπώματος επάνω στα δεδομένα της σάρωσης CBCT. Επιλέξτε τέσσερα κοινά σημεία και στα δύο τόξα για να ευθυγραμμίσετε τις πληροφορίες. Αφού γίνει το ταίριασμα και η συγχώνευση, η προηγουμένως φανταστική οδός μπορεί να μετρηθεί με ακρίβεια στο λογισμικό από την κορυφή του φύματος μέχρι τον υπολειμματικό ριζικό σωλήνα. Αυτές οι ψηφιακές πληροφορίες είναι έτοιμες να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία ενός οδηγού. Το επόμενο βήμα είναι να χρησιμοποιηθεί το λογισμικό για τη σχεδίαση ενός άκαμπτου νάρθηκα ο οποίος εφαρμόζει επάνω στη μασητική η την κοπτική επιφάνεια. Ο νάρθηκας πρέπει να εκτείνεται πέραν του θεραπευόμενου δοντιού και προς τις δύο κατευθύνσεις. Αυτή η πρόσθετη διάσταση προσφέρει σταθερότητα κατά την έδραση του νάρθηκα. Στον νάρθηκα σχεδιάζεται ένας χώρος επάνω από το δόντι για να συγκρατήσει έναν μεταλλικό σωληνίσκο 5 mm. Στον υπολογιστή, ευθυγραμμίστε τον σωληνίσκο με την προτεινόμενη διαδρομή. Κατασκευάστε τον νάρθηκα σε έναν τρισδιάστατο εκτυπωτή. Αφού ολοκληρωθεί η κατασκευή του, εισάγετε τον σωληνίσκο στον νάρθηκα. Επιλέγονται τρύπανα τα οποία εφαρμόζουν στην εσωτερική διάμετρο του σωληνίσκου, με βάση του μήκος που απαιτείται για να φθάσει στον υπολειμματικό ριζικό σωλήνα. Ο οδηγός είναι τώρα πλέον ολοκληρωμένος και έτοιμος για χρήση. Η απόσταση από την κορυφή του σωληνίσκου μέχρι τον ορατό ριζικό σωλήνα προσδιορίζεται στον υπολογιστή. Δημιουργείται πρόσβαση διά μέσω του οδηγού με μία χειρολαβή χαμηλής ταχύτητας. Αφού φθάσουμε στον υπολειμματικό ριζικό σωλήνα, η ενδοδοντική θεραπεία ολοκληρώνεται ακολουθώντας τις συνήθεις πρακτικές.

Αυτή η προσέγγιση μειώνει την υπερ-παρασκευή του ριζικού σωλήνα και τις διατρήσεις. Ο οδοντίατρος μπορεί να τοποθετήσει τον οδηγό σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας. Ο κάθε ριζικός σωλήνας απαιτεί τον δικό του οδηγό. Το επιπλέον κόστος για τον ασθενή για τον νάρθηκα είναι πολύ μικρότερο από αυτό για την αντικατάσταση του δοντιού. Παρέχει τη δυνατότητα προβλέψιμης θεραπείας των ριζικών σωλήνων, που σε άλλη περίπτωση δεν θα μπορούσαν να θεραπευθούν. Πολύ λίγοι ασθενείς έχουν απορρίψει την ευκαιρία να σώσουν ένα δόντι.

Αυτό το παράδειγμα μιας διαφορετικής εφαρμογής της τεχνολογίας μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη και σε άλλους τομείς της οδοντιατρικής. Ο μόνος περιορισμός είναι η φαντασία μας. Για να σας δώσω μία ματιά στο μέλλον, έχω φτιάξει έναν κατάλογο με άλλες δυσκολίες που θα μπορούσαμε να επιλύσουμε. Ελπίζω ότι διαβάζετε αυτόν τον κατάλογο χωρίς προσδοκίες, αλλά με ένα ανοιχτό μυαλό για τις πιθανές δυνατότητες:

• Σημερινή τεχνολογία: Οι ασθενείς έχουν πολλαπλά ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία που περιέχουν το ιστορικό τους και την τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή τους. Στο μέλλον, το DNA ενδεχομένως να είναι επίσης διαθέσιμο σε ένα αρχείο.
• Μελλοντικές πιθανές δυνατότητες: Η πρόσβαση με δακτυλικό αποτύπωμα ή η σάρωση της ίριδας θα μπορούσε να προστατεύσει με ασφάλεια ένα ιατρικό αρχείο, το οποίο θα μπορούσε να μεταβιβάζει αποτελεσματικά ιατρικές πληροφορίες στους οδοντιάτρους. Αυτές οι πληροφορίες θα επέτρεπε την προσωποποιημένη συνταγογράφηση φαρμάκων και την πιο ακριβή χρήση του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς. Θα μπορούσε να προλάβει πιθανές τυχαίες αλλεργικές αντιδράσεις, ανεπιθύμητες αλληλεπιδράσεις και την υπερσυνταγογράφηση.
• Σημερινή τεχνολογία: Τα μικροσκόπια μπορούν να εμφανίσουν την εικόνα μέσω των οπτικών τους στοιχείων στην οθόνη του υπολογιστή.
• Μελλοντικές πιθανές δυνατότητες: Οι ακτινογραφίες, οι απεικονίσεις CBCT και τα ψηφιακά αποτυπώματα θα μπορούσαν να είναι ορατά μέσω του μικροσκοπίου. Ο οδοντίατρος θα μπορεί να χρησιμοποιεί αρχεία ανίχνευσης (ορατά στη σάρωση CBCT) σε συνδυασμό με προθεραπευτικές και διαθεραπευτικές εικόνες, έτσι ώστε να κατευθύνει το εργαλείο άμεσα ή έμμεσα, σε μία διαδικασία καθοδηγούμενη μέσω εικόνας.
• Σημερινή τεχνολογία: Τα υγρά διακλυσμών με έγχυση φωτοπολυμεριζόμενων νανοσωματιδίων που ενεργοποιούνται με υπερήχους θα πρέπει να προσαρμοστούν περαιτέρω στους διακλυσμούς των ριζικών σωλήνων.
• Πιθανή οδοντιατρική εφαρμογή: Βελτιωμένοι διακλυσμοί με υπερήχους που θα μπορούσαν να εξαλείψουν τα βακτήρια, τους ιούς και τα prion.
• Σημερινή τεχνολογία: Θα πρέπει να διερευνηθεί η σύντηξη της οδοντίνης με laser για την έμφραξη των ριζικών σωλήνων.
• Πιθανή οδοντιατρική εφαρμογή: Η διαδικασία της ενδοδοντικής έμφραξης θα πρέπει να αποφράσσει την οδοντίνη και να έχει μία αντιστοιχία με τις φυσικές ιδιότητες της ρίζας ώστε να αποκαθιστά την αντοχή της. Η διαδικασία θα πρέπει να είναι αντιστρεπτή, στην περίπτωση που απαιτείται επανάληψη της θεραπείας.
• Σημερινή τεχνολογία: Η σάρωση CBCT μπορεί να ανιχνεύσει ριζικούς σωλήνες και να χρησιμοποιηθεί για να μετρηθεί το μήκος τους με ακρίβεια.
• Πιθανή οδοντιατρική εφαρμογή: Αυτή η διαδικασία θα μπορούσε να αυτοματοποιηθεί.

Το μέλλον μπορεί να περιλαμβάνει σημαντικές προόδους στην τεχνολογία, αλλά η εφαρμογή της υφιστάμενης τεχνολογίας θα συνεχίσει να ανοίγει πόρτες για νέες θεραπευτικές επιλογές. Το κλειδί για να ξεκλειδώσουν αυτές οι πόρτες είναι η φαντασία.

Εικ. 1. Η αλληλεπίθεση του ψηφιακού αποτυπώματος επάνω στην απεικόνιση CBCT με μία σχεδιασμένη διαδρομή.

Εικ. 2α έως 2ζ.

Σχεδιασμός της διαδρομής του οδηγού διαδρομής με το λογισμικό CBCT (α).

Μία σχεδιασμένη διαδρομή στην απεικόνιση CBCT (β).

Απεικόνιση του ψηφιακού αποτυπώματος στο λογισμικό ψηφιακής οδοντιατρικής (γ).

Ένας ενδοδοντικός οδηγός με ένα τρύπανο χαμηλής ταχύτητας (δ).

Νάρθηκας και τρύπανο (ε).

Τοποθέτηση του νάρθηκα επάνω από το δόντι (ζ).